HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 BS LÊ VĂN TÀI-BS NGUYỄN THIỆN HÙNG
Trung tâm Y khoa MEDIC

TỔNG QUAN

I. BỆNH SINH:

Do virút Dengue. Có 4 typeS.
- Gặp ở trẻ em, quanh năm cao điểm vào mùa mưa. Dễ phát thành dịch.
- Người lớn cũng nhiễm bệnh sốt xuất huyết (SXH), suất độ ít hơn.

II. LÂM SÀNG

- Sốt cao liên tục. Sung huyết da niêm, kết mạc mắt, chảy máu răng, xuất huyết tiêu hoá (ói ra máu, tiêu máu).
- Theo WHO:
- SXH nhẹ: độ I-II.
- SXH nặng: độ III- IV: sốc.
- Độ 1: Sốt + dấu hiệu dây thắt (+).
- Độ 2: Độ I + xuất huyết tự phát.
- Độ 3: Sốc: chi mát lạnh, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, HA kẹp, hoặc tụt HA.
- Độ 4: Sốc sâu: mạch, HA không đo được.

III. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG NẶNG

1. Sốc kéo dài.
2. SXH có biến chứng xuất huyết tiêu hoá.
3. SXH có biến chứng suy hô hấp.
4. SXH có biến chứng quá tải.
5. SXH dạng não (Dengue Encephalopathy).
6. SXH biến chứng viêm gan tối cấp (Fulminant Hepatitis).

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:
- Sốt cao liên tục, sung huyết da niêm, xuất huyết dưới da, chảy máu răng, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hoá. Gan lách to.
- Đau bụng, có trường hợp giả bụng ngoại khoa:Viêm ruột thừa.
2. Xét nghiệm:
- Dung tích hồng cầu Hct tăng hơn 20%.
- Tiểu cầu thấp hơn 100.000/mm3.
- Huyết thanh chẩn đoán Dengue IgM, IgG. Trong trường hợp nhiễm, IgG : dương tính từ ngày thứ 4.
- Phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR) tìm RNA virus Dengue trong máu để định type.

3. Chẩn đoán phân biệt: trong những trường hợp xuất huyết Hct không cao, và tiểu cầu không giảm: Nhiễm trùng huyết, sốt thương hàn, xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát, bệnh ác tính.

V. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM:

Hình ảnh siêu âm trong sốt xuất huyết qua y văn:

Bảng 1 : Bảng kê triệu chứng siêu âm sốt xuất huyết theo 2 nhóm bệnh (theo Setiawan 1998).

1.Dày vách túi mật:
Có tác giả gọi là viêm túi mật không sỏi (Van Troys 2000), là yếu tố tiên lượng dự hậu.

Theo Setiawan, dày vách túi mật 3-5 mm là tiêu chuẩn chỉ định nhập viện và theo dõi, dày trên 5mm là tiêu chuẩn cho bệnh nhân nguy cơ cao vào sốc giảm thể tích. Kim YO và cs nhận thấy dày vách túi mật thường liên quan đến hội chứng thận (renal syndrome) trong sốt xuất huyết do Hantavirus.
2. Gan to, lách to.
3. Dịch ổ bụng thường xảy ra trong sốt xuất huyết (Pramuljo 1991). Trong nhóm độ III-IV, thường có tụ dịch quanh thận và cạnh thận trong 77% trường hợp, tụ dịch dưới bao gan và lách 9% trường hợp, tràn dịch màng tim 8% trường hợp (Setiawan).
4. Tràn dịch màng phổi phải và trái hoặc chỉ bên phải, không có tràn dịch màng phổi đơn độc bên trái (Pramuljo 1991). Tràn dịch màng phổi phải và tụ dịch dưới bao gan là yếu tố tiên lượng chuyển độ vào sốc.
5. Thay đổi echo tụy và tụy lớn ra 29% trường hợp nhóm độ I-II và 44% trường hợp nhóm độ III-IV.
Tụy có echo dày hơn gan 25% trường hợp, đồng echo 69% trường hợp và echo kém 6% trường hợp. Thay đổi echo tụy với gia tăng men tụy thường gặp trong sốt xuất huyết không là nguyên do duy nhất gây đau thượng vị.
6. Vỡ thận tự phát (29 ca trong 5 năm theo Vallakhmetov 1990) được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm.

Như vậy triệu chứng siêu âm của sốt xuất huyết và dấu hiệu chuyển độ tương đối rõ và ổn định dù không đặc hiệu, cần lưu ý phát hiện đầy đủ khi khám siêu âm trong mùa dịch và vùng dịch tể sốt xuất huyết.

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP SIÊU ÂM (MEDIC):

- Tổng số 38 bệnh nhân (29 nam, 9 nữ ). Tuổi 12 -40. Trong đó có 2 bệnh nhân mang thai, 1 trường hợp thai 6 tháng, 1 trường hợp thai 7 tháng.
- Lâm sàng: sốt kèm xuất huyết: da niêm sung huyết, xuất huyết dạng chấm, chảy máu răng. Đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải. Đặc biệt 2 trường hợp có thai đau hông lưng, một trường hợp đau hông lưng phải, 1 trường hợp đau hông lưng trái.

*Xét nghiệm:
- Công thức máu NGFL: 38 trường hợp, đa số bạch cầu giảm, tăng lympho bào, tăng Hct, giảm tiểu cầu.
- Chức năng gan: Vài trường hợp có tăng men gan.
- Huyết thanh chẩn đoán: 6 trường hợp.

BÀN LUẬN



- Trong 38 trường hợp trên, 37 người lớn và 1 trẻ em. Bước đầu, chúng ta chỉ mới chẩn đoán kịp thời SXH, nhập viện điều trị. Chưa ghi nhân được trường hợp nào có chuyển độ hay không?
- Y văn trong nước và nước ngoài chỉ nghiên cứu trên trẻ em. Gần đây chỉ mới ghi nhận có gặp ở người lớn. Chưa có trường hợp mang thai mắc bệnh SXH nào được báo cáo.
- Theo y văn, các tác giả dựa trên độ dầy vách túi mật, mức độ tràn dịch màng phổi,  dịch ổ bụng, dịch tụ dưới bao gan để đánh giá độ nặng và chuyển độ nặng vào sốc.
- Y văn trong nước chưa có công bố về thay đổi mô tuỵ, tăng men tuỵ gây đau vùng thượng vị.
- Vỡ thận tự phát cũng chưa có trường hợp nào được báo cáo.
- Cần tiếp tục tổng kết với số lượng bệnh nhân nhiều hơn.

KẾT LUẬN

Siêu âm khảo sát tốt dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch màng bụng. Do đó, trong mùa dịch, trước những bệnh nhân có sốt kéo dài khi siêu âm thấy những dấu hiệu trên cần kết hợp lâm sàng để có định hướng chẩn đoán và cho làm thêm xét nghiệm máu để chẩn đoán chính xác SXH. Đặc biệt, đối với bệnh nhi, những trường hợp có dấu hiệu chuyển độ vào sốc (độ II và độ III), đánh giá dựa trên các dấu hiệu dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch ổ bụng và tụ dịch dưới bao gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Gupta S, Singh SK, Taneja V, Goulatia RK, Bhagat A, Puliyel JM.: Gall bladder wall edema in serology proven pediatric dengue hemorrhagic fever: a useful diagnostic finding which may help in prognostication. J Trop Pediatr 2000 Jun;46(3):179-81
2. Kim YO, Chun KA, Choi JY, Yoon SA, Yang CW, Kim KT, Bang BK.:Sonographic evaluation of gallbladder-wall thickening in hemorrhagic fever with renal syndrome:prediction of disease severity. J Clin Ultrasound 2001 Jun;29(5):286-9
3. Pramuljo HS, Harun SR.:Ultrasound findings in dengue haemorrhagic fever. Pediatr Radiol 1991;21(2):100-2
4.Sehgal A, Gupta S, Tyagi V, Bahl S, Singh SK, Puliyel JM :Gall bladder wall edema is not pathogenic of dengue iinfection.. J Trop Pediatr 2002 Oct;48(5):315-6.
5. Setiawan MW, Samsi TK, Pool TN, Sugianto D, Wulur H.:Gallbladder wall thickening in dengue hemorrhagic fever: an ultrasonographic study. J Clin Ultrasound 1995 Jul-Aug;23(6):357-62
6.Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN.: Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol 1998 Jan;28(1):1-4
7.Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN.Epigastric pain and sonographic assessment of the pancreas in dengue hemorrhagic fever. J Clin Ultrasound 1998 Jun;26(5):257-9.
8.Valiakhmetov RZ, Gafarov AI,Memkhes VS, Galimzianov VZ.:Spontaneous rupture of the kidneys in hemorrhagic fever with renal syndrome. Urol Nefrol (Mosk) 1990 Nov-Dec;(6):50-3.
9.Van Troys H, Gras C, Coton T, Deparis X, Tolou H, Durand JP. :Imported dengue hemorrhagic fever: a propos of 1 case presenting with signs of acute alithiasic cholecystitis. Med Trop (Mars) 2000;60(3):278-80
10. Melani: Early diagnosis of atypical Dengue heamorrhagic fever. Ultrasound International 7/ 1995.
11. Ngô Minh Đức: Hình ảnh siêu âm trong Sốt xuất huyết.
12. Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân: Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng, Phác đồ điều trị nhi khoa 2000, BV Nhi Đồng I: 179- 189.