FATTY PANCREAS and ULTRASOUND TECHNIQUES

 

Abstract

Ở đây, dùng thuật ngữ tụy nhiễm mỡ (FP), nhưng còn có các thuật ngữ khác như viêm nhiễm mỡ tụy (pancreatic steatosis), bệnh tụy nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic FP disease), giả u mỡ tụy (pancreatic lipomatosis) và teo mỡ tụy (fatty atrophy). 

Thiếu một định nghĩa được chấp nhận rộng rãi và tiêu chuẩn chẩn đoán sē làm cản trở trong thực hành lâm sàng và cả nghiên cứu. Tình trạng nhiễm mỡ được đặc trưng bởi lượng mỡ bất thường trong mô tụy và có ý nghĩa lâm sàng. Chẩn đoán này có liên quan đến rối loạn chuyển hóa và các bệnh lý tụy khác, bao gồm ung thư biểu mô tuyến tụy. 

Bài đánh giá này nêu các bằng chứng về phân loại, loại CĐHA, mối tương quan mô bệnh học và tầm quan trọng  bệnh lý cůa FP . Chúng tôi thảo luận về tính hữu ích và hạn chế của các kỹ thuật hình ảnh, bao gồm chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm và siêu âm nội soi để định lượng mỡ tụy, mô học và xem xét các tương quan với các đặc điểm hình ảnh. Mối liên hệ giữa FP và ung thư được đánh giá một cách nghiêm túc, đặc biệt là trong bối cảnh ảnh hưởng của mỡ nội tụy đến teo tế bào nang tuyến, viêm và chuyển dạng tân sinh. Chúng tôi cũng xem xét tiềm năng điều trị của việc giảm cân thông qua các can thiệp dược lý và phẫu thuật bariatric [thu nhỏ dạ dày] trong việc đảo ngược sự tích tụ mỡ trong tuyến tụy. Khả năng hỗ trợ của trí tuệ nhân tạo (AI) trong chẩn đoán FP cũng được thảo luận. Cuối cùng, chúng tôi nhấn mạnh sự cần thiết của một khuôn khổ thống nhất để định nghĩa, đo lường và phân loại FP, điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc xem xét FP như một bệnh lý và  thông tin cho các chiến lược giám sát.

SIÊU ÂM BỤNG và SIÊU ÂM NỘI SOI

Siêu âm thường dùng xác định tình trạng mỡ trong tuyến tụy tuy hiệu quå ít và chi phí thấp.

Siêu âm phân loại độ hồi âm của tụy so với các cấu trúc như gan hoặc vỏ thận. Ví dụ, cấp độ 0 dành cho tụy có độ hồi âm bình thường, trong khi cấp độ 3 dành cho độ hồi âm bằng hoặc vượt quá mỡ sau phúc mạc. Thường, gan và tụy có hồi âm tương đương, nhưng khi bị nhiễm mỡ nhu mô tụy có độ hồi âm cao hơn. Tương tự, cũng có thể chẩn đoán FP bằng cách so sánh cấu trúc hồi âm của tụy với thận hoặc lách. Khi có độ hồi âm cao hơn tuỵ được coi là có FP.

A. Hyperechoic pancreas was defined as homogeneous echogenicity of pancreatic body that was slightly lower than or equal to the echogenicity of retroperitoneal fat (arrow).

B. Non-hyperechoic pancreas was defined as homogeneous echogenicity of the pancreatic body that was obviously lower than that of retroperitoneal fat (arrow).  

From  {Liang, Chih-Ming and Wu, Keng-liang and Chou, Yeh-Pin and WC, Tai and Chiu, Yi-Chun and CS, Changchien and TH, Hu and Chuah, Seng-Kee},{2011},{01},pps = {281-288},{Prevalence and Associated Factors of Hyperechoic Pancreas on Sonography.} Volume = {28},journal = {Gastroenterological J Taiwan}

Nhìn chung, siêu âm không thể hiển thị toàn bộ tuyến tụy, lại phụ thuộc vào người thực hiện và bị ảnh hưởng bởi thể trạng. Siêu âm không phải là phương pháp được chọn đơn độc để ước tính lượng mỡ trong tuyến tụy.

Siêu âm nội soi

Một số bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu coi EUS là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ tin cậy cao đối với FP.  Một nghiên cứu hồi cứu gần đây tại một cơ sở y tế về dữ liệu EUS cúa FP trong 16 năm từ một chuyên gia siêu âm nội soi có hơn 25 năm kinh nghiệm cho thấy chỉ có 21,4% bệnh nhân được chụp CT hoặc MRI đồng thời trong vòng 3 tháng có FP được liệt kê là kết quả phù hop vơi chẩn đoán hình ảnh cắt ngang. Tuy nhiên, đối với các bệnh lý đường mật tụy, việc sử dụng EUS hiệu quả nhất là kết hợp với chẩn đoán hình ảnh cắt ngang. 

Ưu điểm của EUS đối với FP bao gồm khả năng tạo ảnh toàn bộ tuyến tụy với nhiều chi tiết, có thể kết hợp với siêu âm đàn hồi để đo độ cứng của tuyến tụy, cũng như khả năng sinh thiết tuyến tụy theo thời gian thực. Vì phân bố mỡ  không đồng nhất trong nhiều vùng quan tâm nên được tính trung bình khi chẩn đoán FP bằng siêu âm nội soi. Nếu cấu trúc âm của tụy trông sáng hơn hồi âm của thận hoặc lách, ống tụy không được phân định rõ và/hoặc các chấm nhu mô đặc trưng mất dạng muối tiêu, thì nghi ngờ có FP trên EUS. 

Song tính đặc hiệu và độ nhạy của các đặc điểm này vẫn chưa được xác định. Siêu âm đàn hồi EUS vẫn được sử dụng rộng rãi để đánh giá độ cứng của tụy, đặc biệt là trong các tình trạng tân sinh.

Nhìn chung, mặc dù được sử dụng rộng rãi, siêu âm nội soi (EUS) vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và tiềm năng chưa được đánh giá đúng mức trong bối cảnh xơ tụy. Cần có các nghiên cứu tiền cứu để xác định rõ hơn mối tương quan giữa hình ảnh siêu âm với độ cứng của tụy và mức độ phân bố mỡ trong các mẫu mô học.

———-

Tụy nhiễm mỡ (Fatty Pancreas / Pancreatic Steatosis) là tình trạng tích tụ mỡ trong nhu mô tụy. Trên hình ảnh siêu âm  bụng, tình trạng này dựa vào sự thay đổi về độ sáng (độ hồi âm), cấu trúc và độ xuyên thấu của sóng âm qua tuyến tụy.

Dưới đây là sự so sánh chi tiết giữa hình ảnh siêu âm của tuyến tụy bình thường và tuyến tụy nhiễm mỡ:

So sánh tuyến tụy bình thường và tụy nhiễm mỡ trên siêu âm

Đặc điểm	Tuyến tụy bình thường	Tụy nhiễm mỡ (Fatty Pancreas)
Độ hồi âm (Echogenicity)	Tương đương hoặc chỉ sáng hơn một chút so với gan khỏe mạnh (đồng hồi âm hoặc tăng hồi âm nhẹ).	Tăng hồi âm rõ rệt (tuyến tụy hiển thị sáng hơn nhiều so với nhu mô gan hoặc vỏ thận ở cùng một độ sâu).
Cấu trúc nhu mô	Đồng nhất (homogenous) và mịn.	Thường không đồng nhất (heterogeneous), có thể lốm đốm do mỡ phân bố không đều.
Ranh giới và mạch máu	Bờ tụy rõ ràng, sắc nét. Nhìn rõ các mốc mạch máu xung quanh (như tĩnh mạch lách).	Bờ tụy mờ nhạt, khó phân định ranh giới rõ ràng; các mạch máu lân cận dễ bị che khuất.
Sự cản âm (Attenuation)	Sóng siêu âm truyền tốt, có thể quan sát được toàn bộ bề dày của tụy từ trước ra sau.	Có hiện tượng giảm âm vùng sâu. Lớp mỡ dày hấp thụ và tán xạ sóng âm mạnh, làm cho phần phía sau tụy bị tối hoặc mờ đi.

Các dấu hiệu siêu âm chính

• Tăng hồi âm (Hyperechogenicity): là dấu hiệu quan trọng nhất. Khi so sánh độ sáng của tụy với gan nếu tụy sáng hơn nhu mô gan  đó là bằng chứng trực tiếp của thâm nhiễm mỡ.

• Bờ tụy không rõ ràng: Sự tích tụ của các tế bào mỡ xung quanh các tiểu thùy tụy và mô liên kết làm nhòa đi ranh giới tự nhiên của tuyến tụy.

• Hạn chế quan sát mạch máu: Trên siêu âm Doppler, dòng chảy ở các mạch máu nhỏ trong tụy sẽ khó quan sát hơn do bị mô mỡ che khuất.

Những thách thức khi siêu âm tụy

Tụy nằm sâu ở khoang sau phúc mạc nên siêu âm qua thành bụng thường gặp khó khăn do:

• Hơi đường ruột: Khí trong dạ dày và đại tràng có thể cản trở hoàn toàn sóng siêu âm, khiến khó quan sát tụy đầy đủ.

• Thể trạng người bệnh: Ở những người thừa cân, béo phì (có nguy cơ cao bị tụy nhiễm mỡ), lớp mỡ bụng dày cũng làm giảm chất lượng hình ảnh đáng kể.

  
  

Nếu hình ảnh siêu âm thông thường không rõ ràng nhưng nghi ngờ có bệnh lý,  có thể chỉ định thêm Siêu âm nội soi (EUS) hoặc Chụp cộng hưởng từ (MRI) để định lượng chính xác mức độ nhiễm mỡ.

Ứng dụng Siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng (Shear Wave Elastography - SWE) :

Ứng dụng kỹ thuật SWE  trong bệnh lý Tụy nhiễm mỡ (Fatty Pancreas / Pancreatic Steatosis) – giúp thêm nhiều giá trị mói.

1. SWE thay đổi thế nào khi Tụy nhiễm mỡ?

Trái  với suy nghĩ "mỡ làm mô mềm đi", các nghiên cứu lâm sàng cho thấy Tụy nhiễm mỡ làm tăng độ cứng của tụy trên hình ảnh SWE.

• Tăng vận tốc sóng biến dạng (m/s): Tụy nhiễm mỡ có vận tốc sóng biến dạng và chỉ số độ cứng (kPa)  cao hơn rõ rệt so với tụy không nhiễm mỡ.

• Cơ chế :

• Sự lắng đọng các tế bào mỡ dần thay thế các tế bào nang tuyến tụy (acinar cells) vốn có cấu trúc lỏng lẻo và mềm, làm tăng độ cứng tổng thể của nhu mô tụy.

• Sự tích tụ mỡ kéo dài kích hoạt quá trình viêm mạn tính mức độ thấp (low-grade chronic inflammation) và kích thích xơ hóa vi thể (micro-fibrosis) trong mô tụy, dẫn đến tăng độ cứng mô.

2. Các vai trò lâm sàng chính của SWE trong Tụy nhiễm mỡ

Khách quan hóa và định lượng mức độ nhiễm mỡ

 SWE  định lượng  mức độ tổn thương tụy và theo dõi chính xác sự tiến triển hoặc thoái lui của bệnh sau quá trình điều trị/thay đổi lối sống.

Phát hiện sớm xơ hóa và nguy cơ Viêm tụy mạn

Tụy nhiễm mỡ kéo dài có liên quan mật thiết đến suy giảm chức năng ngoại tiết của tụy và xơ hóa tụy. SWE phát hiện các sợi xơ hóa ở giai đoạn rất sớm (ngay cả trước khi các cấu trúc vôi hóa xuất hiện trên ảnh chụp CT hoặc siêu âm thường qui), từ đó giúp can thiệp sớm ngừa viêm tụy mạn tính.

Phân biệt tụy nhiễm mỡ khu trú với các khối u ác tính

Đôi khi, mỡ tích tụ không đều tạo thành các đám nhiễm mỡ khu trú (focal fatty infiltration), dễ bị nhầm lẫn với các khối u tụy trên siêu âm thường qui. SWE giúp phân biệt rõ mô tụy nhiễm mỡ lành tính có độ cứng tăng nhẹ hoặc vừa phải, trong khi các khối u ác tính (ung thư tụy) có độ cứng vượt hẳn (m/s cao).

Đánh giá nguy cơ tim mạch và hội chứng chuyển hóa

Độ cứng của tụy trên SWE có mối tương quan thuận rất mạnh với các chỉ số của Hội chứng chuyển hóa (béo phì, tiểu đường type 2, tăng huyết áp) và tình trạng gan nhiễm mỡ. Chỉ số SWE của tụy là một "dấu ấn sinh học" (biomarker) giúp  đánh giá toàn diện sức khỏe chuyển hóa của bệnh nhân.

3. Cách thực hiện SWE ở tuyến tụy

Tùy vào thể trạng người bệnh và thiết bị , SWE tuyến tụy có thể được thực hiện qua 2 phương pháp:

• SWE qua thành bụng (Transabdominal SWE): Thực hiện như siêu âm bụng thường qui. Phương pháp này dễ triển khai nhưng khó khăn nếu người bệnh béo bụng hoặc có nhiều hơi trong dạ dày/đại tràng (do hơi cản trở sóng siêu âm truyền tới tụy).

• Siêu âm nội soi đàn hồi mô sóng biến dạng (EUS-SWE): 

EUS-SWE khắc phục hoàn toàn nhược điểm cản âm của hơi đường ruột và lớp mỡ bụng, mang lại kết quả đo độ cứng tụy chính xác và độ lặp lại cao.

Tóm lại: SWE giúp định lượng hóa tình trạng tụy nhiễm mỡ, hỗ trợ tầm soát sớm các biến chứng xơ hóa tuyến tụy và là một chỉ báo quan trọng cho tình trạng chuyển hóa tổng thể của cơ thể.

Colorectal Cancer and Fatty Liver

 

Gan nhiễm mỡ không được xem là yếu tố nguy cơ khẳng định làm tăng di căn gan. Tuy nhiên, đây là chủ đề vẫn đang được nghiên cứu.

Một số điểm quan trọng:

• Gan là cơ quan di căn phổ biến nhất của ung thư đại trực tràng vì máu từ đại trực tràng đi qua tĩnh mạch cửa đến gan trước.
• Một số nghiên cứu cho thấy gan nhiễm mỡ có thể tạo môi trường thuận lợi hơn cho tế bào ung thư phát triển ở gan, trong khi các nghiên cứu khác lại không thấy gia tăng nguy cơ, hoặc thậm chí ghi nhận tỷ lệ di căn gan thấp hơn ở một số nhóm bệnh nhân.
• Vì các kết quả còn mâu thuẫn, các hướng dẫn điều trị hiện nay không coi gan nhiễm mỡ là yếu tố làm thay đổi đánh giá nguy cơ di căn gan ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng.

Các yếu tố ảnh hưởng rõ ràng hơn đến nguy cơ di căn gan bao gồm:

• Giai đoạn của khối u (độ xâm lấn, hạch lympho).
• Đặc điểm mô bệnh học và sinh học của khối u.
• Có xâm lấn mạch máu hoặc thần kinh hay không.
• Một số đột biến gen của khối u (như KRAS, NRAS, BRAF...).

Researchers at VIB and KU Leuven, with international partners, have uncovered how fatty liver disease can fuel the most aggressive form of metastatic colorectal cancer. The findings, which appear in the leading journal Nature, not only explain why some patients face dramatically poorer outcomes but also highlight how metabolic conditions such as fatty liver disease may directly influence cancer progression, paving the way for more precise therapies tailored to a patient's metabolic health. 

Colorectal cancer (CRC) remains one of the leading causes of cancer-related death worldwide, accounting for nearly 1 in 10 cancer diagnoses, and is now the leading cause of cancer-related death in people under 50. A major reason for these poor outcomes is that up to 50% of patients develop secondary tumors in distant organs - primarily the liver - known as metastases, which dramatically reduces survival. 

Among the patients who develop metastases in the liver, survival is strongly affected by how tumors grow within the liver. Strikingly, patients with metastases that remain separated from healthy liver tissue, so-called encapsulated metastases, can reach 5‑year survival rates of around 73%. In contrast, patients with replacement metastases, where cancer cells infiltrate and interact with healthy liver tissue, face a much more aggressive disease, with survival rates dropping to below 44%. 

Despite this clear clinical divide, there is still a limited understanding of what drives the development of these aggressive metastases, and no therapies specifically targeting them, leaving a major unmet need for patients with poor-prognosis disease. 

How fat reshapes tumor biology 

The study also uncovers the molecular mechanism that links fatty liver to aggressive cancer spread. In fatty livers, elevated levels of fatty acids rewire the metabolism and behavior of cancer cells by stabilizing the protein MYC, a well-known driver of cancer growth. Stabilized MYC increases the production of proline, an amino acid that serves as a key building block for collagen. This collagen creates a structural environment that allows the tumor cells to infiltrate and expand within the liver, giving rise to replacement metastases.