SIÊU ÂM VÀ BỤNG CẤP TÍNH:CÂN NHẮC THỰC TẾ ( Sonography and the Acute Abdomen: Practical Considerations)

SIÊU ÂM VÀ BỤNG CẤP TÍNH:
CÂN NHẮC THỰC TẾ
NGUYỄN THIỆN HÙNG / Trung Tâm Chẩn Ðoán Y KHOA MEDIC
(dịch từ Sonography and the Acute Abdomen: Practical Considerations, PUYLAERT,JBCM-van der ZANT,FM-RIJKE,AM.,AJR1997:168;179-186.)

Hơn 10 năm qua, siêu âm đã được chấp nhận khám lâm sàng các trường hợp bụng cấp. Siêu âm có tính năng động, không xâm lấn, nhanh chóng, ít tốn kém, và sẵn sàng sử dụng (readily accessible) nhưng cũng có hạn chế (khó khám người béo; không xuyên qua được xương và gas; và tùy thuộc kỹ năng, kinh nghiệm, và sự tận tụy của người khám). Trong viễn cảnh này, một số tình huống lâm sàng khi dùng siêu âm khám bệnh lý bụng cấp tính được nêu bật. Các tình huống này bao gồm lựa chọn giữa khám siêu âm hay khám CT-scan trước ; định thời (timing) khám siêu âm; chọc hút do siêu âm hướng dẫn; giá trị các triệu chứng siêu âm gián tiếp; ý nghĩa các triệu chứng siêu âm bình thường, và cuối cùng là giao tiếp với bác sĩ lâm sàng.

CÁC CHỈ ÐỊNH:
Các phẫu thuật viên chấp nhận tỉ lệ cao mổ bụng trắng để tránh nguy cơ bỏ sót bụng ngoại khoa. Dù vậy các ca chậm trễ can thiệp ngoại khoa nghiêm trọng trong bệnh viện vẫn hay gặp. Một nghiên cứu tiền cứu ở các bệnh nhân nghi viêm ruột dư cho thấy tỉ lệ mổ bụng âm tính là 26% và đồng thời có 14% các trường hợp khác chậm trễ trong điều trị ngoại khoa. Một báo cáo khác, khi phân bệnh nhân thành 3 nhóm (nghi ngờ lâm sàng cao, thấp và không chắc chắn) cho thấy ngay cả ở nhóm nghi ngờ lâm sàng cao có 35% ca không phải bị viêm ruột dư cấp, trong khi đó có 5% trường hợp trong nhóm nghi ngờ thấp bị viêm ruột dư cấp. Có 30 bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng bị mổ chậm hơn 6 tiếng vì chẩn đoán sai.
Những ví dụ trên cho thấy chẩn đoán lâm sàng trước bụng cấp tính là không chắc chắn và điểm xuất phát hay ngưỡng nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh nên thấp hơn.
Quan niệm xem siêu âm là một phương tiện chẩn đoán có ích chỉ cho các trường hợp lâm sàng nghi ngờ cần được loại bỏ. Tác động của siêu âm đối với lâm sàng trong bụng cấp tính rất có ấn tượng. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân viêm ruột dư, siêu âm làm thay đổi có ý nghĩa trên ứng xử điều trị là 26%. Trong 3 nghiên cứu độc lập dùng siêu âm, tỉ lệ mổ bụng âm tính là 13%, 13% và 7% cùng với việc làm giảm chậm trễ điều trị ngoại khoa không cần thiết. Không có gì ngạc nhiên khi siêu âm bụng cấp trở nên đáng kể trong nhiều bệnh viện và trở thành thực hành thường quy. Siêu âm bụng cấp chiếm đến 25% các trường hợp siêu âm bụng. Trong cơ quan chúng tôi và trên toàn quốc đau bụng cấp là lý do thường xuyên nhất làm cho bác sĩ radiology vào bệnh viện ngay khi được gọi.

SIÊU ÂM HAY CT-SCAN LÀ PHƯƠNG TIỆN KHÁM ÐẦU TIÊN
Nhiều bệnh lý bụng cấp dễ phát hiện bằng CT-scan hơn siêu âm:
• vỡ phình động mạch chủ bụng
• phình bóc tách ÐMC
• vỡ thực quản
• phình động mạch do nhiễm trùng
• viêm tụy cấp
• thoát vị trong bị nghẹt (incarcerated internal hernia)
• và ápxe quanh thận và ápxe gan.
Nói chung CT-scan ở bệnh nhân béo phì tốt hơn khi có viêm ruột dư sau manh tràng, ápxe ruột dư, viêm túi thừa đại tràng sigma khu trú sâu, tắc ruột closed-loop bowel obstruction, thủng dạ dày-ruột vào sau phúc mạc, và viêm túi mật khí thủng (emphysematous cholecystitis).
Tuy nhiên với bàn tay siêu âm có kinh nghiệm vẫn cho các chẩn đoán đáng tin cậy cho hầu hết các trường hợp bụng cấp ở hầu hết bệnh nhân. Cho nên hợp lý là nên bắt đầu với các kỹ thuật ít tốn kém và can thiệp tối thiểu và chỉ tiếp tục bằng CT-scan trong các trường hợp siêu âm không kết luận được.

KỸ THUẬT KHÁM
Khám toàn bộ ổ bụng từ nách đến bẹn hơn là chỉ khám tất cả cơ quan trong ổ bụng. Khám với siêu âm hướng dẫn để tiếp cận hợp lý với vấn đề lâm sàng và với từng bệnh nhân riêng biệt. Qua cuộc khám có thể xem xét liên tục tất cả các chẩn đoán phân biệt có thể có dựa vào triệu chứng siêu âm. Các hội chứng do siêu âm định hướng đòi hỏi giao tiếp với bệnh nhân vì các triệu chứng chuyên biệt có thể làm gia tăng thêm các câu hỏi chuyên biệt khác. Và ngược lại thông tin của bệnh nhân có thể dẫn đến việc tìm kiếm thêm một triệu chứng siêu âm chuyên biệt khác. Cũng vậy khám siêu âm cần liên kết chặt chẽ với lâm sàng, nhất là cần xác định cơ quan hay cấu trúc tương ứng với vùng đau nhiều nhất hay một khối sờ thấy được.
Thí dụ: Một phụ nữ đau nhiều ở vùng chậu sâu thì siêu âm qua ngã âm đạo là cần thiết để giúp phát hiện không những các vấn đề phụ khoa mà còn giúp chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng sigma hay viêm ruột dư. Hỏi bệnh nhân chỉ cho điểm đau nhiều nhất có thể đặc biệt quan trọng trong các ca đau khu trú điển hình nhưng triệu chứng siêu âm mù mờ (như nhồi máu khu trú mạc treo, viêm bờm mỡ mạc nối, thoát vị nghẹt ở thượng vị, tụ máu trong cơ thẳng bụng hoặc viêm túi thừa đại tràng sigma...).
Mặt khác các triệu chứng chẩn đoán có khi ở rất xa vùng đau nhiều nhất. Trong viêm ruột dư, đôi khi lại đau lan tỏa ở bụng dưới, một bệnh nhân có thể bị thủng loét hành tá tràng lại đau ở hố chậu phải vì dịch dạ dày chảy xuống theo rảnh đại tràng thành phải, tắc ruột non có thể gây đau nhiều ở khoảng cách rất xa chỗ bị tắc, sỏi niệu quản đoạn xa có thể chỉ đau ở hông, gas trong đường mật và tắc ruột non có thể là biểu hiện của liệt ruột do sỏi mật, hoặc di căn gan có thể chỉ ra một bệnh lý ác tính tiềm ẩn với một khối ruột dư.
Tất cả thí dụ trên nhằm nhấn mạnh việc khám toàn ổ bụng là quan trọng. Nếu vị trí giải phẫu bất thường, đặc biệt là ruột dư viêm ở xa chỗ rạch da bình thường, cần làm dấu trên da bằng bút không phai. Siêu âm những bệnh nhân bụng cấp cần thực hiện kỹ thuật ấn khám có mức độ giống như khám bụng bằng tay kinh điển. Ấn khám làm giảm khoảng cách giữa đầu dò và cơ quan trong bụng và nên dùng đầu dò tần số cao. Ðầu dò cũng thường được dùng để đè và đẩy hơi trong ruột, nhờ vậy tránh được hơi làm cản trở cuộc khám. Ấn khám cũng giúp xác định sự lan rộng và các mô xung quanh. Thí dụ, ấn khám giúp xác định tình trạng ứ dịch túi mật cũng như độ cứng của ruột dư trong viêm ruột dư. Ấn khám nên luôn có mức độ để tránh làm đau bệnh nhân. Nếu gas vẫn tiếp tục gây trở ngại mặc dù đã ấn khám thì đặt đầu dò phía sau bên trên hông bệnh nhân, như trường hợp gas trong các quai ruột phía trước hay gas trong các ổ ápxe. Với tư thế nằm nghiêng trái, gas tự do trong ổ bụng đặc biệt thấy giữa thành bụng và gan.

ÐỊNH THỜI (TIMING) KHÁM SIÊU ÂM
Nhiều bệnh lý bụng cấp có xu hướng giảm đi tự phát mặc dù triệu chứng có thể tái xuất hiện sau đó. Diễn biến đau bụng từng cơn thường gặp trong tắc ruột, khi dịu đi triệu chứng được giải quyết, khi tắc ruột lại xảy ra triệu chứng tái xuất hiện. Chuỗi sự kiện này gặp trong bệnh lý sỏi mật, sỏi thận, viêm ruột dư, lồng ruột, thoát vị nghẹt và tắc ruột non do dính. Triệu chứng siêu âm trong cơn có thể khác biệt với triệu chứng ngay sau cơn hoặc với vài ngày sau của cơn đau.
Thí dụ: Trong cơn đau quặn mật, có thể thấy có ứ dịch túi mật, dày vách túi mật, sonoMurphy's sign và viên sỏi kẹt. Vài ngày sau, khi triệu chứng lắng dịu xuống thì tất cả hình ảnh siêu âm chỉ là một túi mật bình thường với một viên sỏi di động.
Triệu chứng siêu âm luôn có tương quan với diễn tiến triệu chứng theo thời gian. Dãn do tắc túi mật, thận, ruột hoặc ruột dư có thể biến mất nhanh chóng sau khi làm mất đi sự tắc nghẽn. Tuy nhiên, các thay đổi do viêm kết hợp với tiến trình tắc nghẽn thường còn thấy được trên siêu âm trong nhiều ngày hay nhiều tuần sau ngay khi triệu chứng đã lắng dịu. Những thay đổi tồn lưu này giúp giải thích vì sao viêm túi mật hay viêm ruột dư có thể ghi nhận được bằng siêu âm ở bệnh nhân không có triệu chứng ở thời điểm khám. Cuộc khám nên thực hiện trong cơn thường tốt hơn vì 2 lý do. Không chỉ vì cơ hội chẩn đoán siêu âm lớn hơn mà còn để chọn thời điểm tối ưu để mổ. Trong trường hợp đau cơn, bệnh nhân được báo động để đi khám ngay lập tức trong cơn kế tiếp, và có thể được mổ ngay không chậm trễ.

CHỌC DÒ VỚI SIÊU ÂM DẪN ÐƯỜNG
Bệnh nhân bụng cấp tính thường có ít dịch bụng tự do trong cả trường hợp mổ lẫn không mổ, và vì vậy, không có tính chuyên biệt. Tuy vậy để xác định bản chất dịch siêu âm có thể dẫn đường chọc hút không tai biến và phân biệt được ngay giữa máu, mủ, và dịch mật và xét nghiệm thêm có thể phân biệt dịch dạ dày, dịch tụy và dịch báng ác tính.

CÁC TRIỆU CHỨNG SIÊU ÂM GIÁN TIẾP
Nhiều chẩn đoán siêu âm thật không khó với độ tin cậy cao như là viêm ruột dư cấp, đau quặn thận, hay viêm túi mật. Tuy vậy đôi khi điều kiện ban đầu không tốt và siêu âm không nhận biết được. Trong những trường hợp như vậy các triệu chứng siêu âm gián tiếp lại có ích. Mạc nối lớn, mạc treo ruột non và các quai ruột thường di trú đến các chỗ thủng để ngăn thoát dịch vào ổ phúc mạc trong trường hợp thủng dạ dày-ruột, cũng như viêm ruột dư, viêm túi thừa, bệnh Crohn, loét dạ dày, và u ác tính ruột. Ðó là các khối không định hình, echo dày, không đè ép được, là mỡ mạc treo, mạc nối lớn bị viêm. Các khối mỡ viêm này thường vây quanh cơ quan bệnh và mặc dù khá lớn vẫn có thể dễ bị bỏ qua trên siêu âm. Ðặc điểm đáng chú ý nhất của mô mỡ viêm là không thể đè ép, có thể thấy rõ hơn khi đè ép đầu dò và áp dụng kỹ thuật ấn khám đầu dò không liên tục có mức độ. Các khối mỡ viêm này trong các ca bệnh nặng dễ nhận ra trên CT-scan là các vùng giảm đậm độ trong mô mỡ bụng (mỡ dơ, dirty fat).
Triệu chứng gián tiếp thứ hai là dày vách thứ phát các quai ruột lân cận như trong viêm ruột dư cấp. Triệu chứng này có thể gây lẫn lộn, và có thể làm nghĩ đến các bệnh dày vách ruột nguyên phát như viêm hồi manh tràng do nhiễm trùng, bệnh Crohn hay do nhồi máu ruột.
Triệu chứng gián tiếp khác thường kết hợp với ápxe luôn xảy ra khi thủng dạ dày-ruột không được giải quyết hiệu quả. Thường các nguyên nhân bên dưới có thể xác định được như là viêm ruột dư, viêm túi thừa, bệnh Crohn, hay bệnh ác tính. Trong trường hợp ápxe lớn chứa nhiều hơi có thể khó xác định. Sau chọc hút vài ngày hay làm siêu âm nhiều lần có thể xác định nguyên nhân tiềm ẩn.
Triệu chứng gián tiếp khác liên quan đến thủng tự do (free perforation). Nếu các quai ruột không thể bít thủng hoàn toàn có hiệu quả, dịch ruột sẽ thoát vào ổ phúc mạc, thoạt đầu là viêm phúc mạc khu trú và sau đó viêm phúc mạc toàn bộ xãy ra và tiếp theo là tắc ruột liệt. Các quai ruột dãn ứ đọng dịch trong lòng mà không có nhu động là triệu chứng quan trọng trong hầu hết các trường hợp thủng dạ dày-ruột cần phải mổ.

TRIỆU CHỨNG SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG
Thật là không bình thường khi không có bất thường về siêu âm ở các bệnh nhân bụng cấp tính. Thường có kết quả siêu âm âm tính khi khẳng định rằng không có điều kiện có yêu cầu phẫu thuật hiện hữu trong số các bệnh nhân có mức độ nghi ngờ thấp. Tuy vậy, nếu triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm có bất thường nghiêm trọng thì cần phải xem xét thêm. Vấn đề này thường gặp ở các phụ nữ trẻ cần phân biệt giữa viêm ruột dư và viêm phần phụ. Siêu âm âm tính không loại trừ viêm ruột dư hay viêm phần phụ. Trong bối cảnh này cần nhấn mạnh giá trị của tốc độ lắng máu bởi vì trong viêm phần phụ tốc độ lắng máu thường cao ở thời điểm nhận bệnh. Nếu tốc độ lắng máu cao đáng kể ở phụ nữ trẻ không béo phì với kết quả siêu âm bình thường thì nên hướng về viêm phần phụ. Lý do như sau: nếu tốc độ lắng máu cao là do viêm ruột dư thì các thay đổi do viêm rõ ràng và thay đổi do viêm quanh ruột dư không thể không được siêu âm lưu ý. Trường hợp khác khám siêu âm âm tính trong khi tốc độ máu lắng cao là viêm đài bể thận cấp. Tuy nhiên đây thường là chẩn đoán của lâm sàng. Dù vậy, nó có thể giả dạng trường hợp cần phải phẫu thuật và dẫn tới một ca mổ bụng không cần thiết. Dày vách đài bể thận và đau khu trú vùng thận là đầu mối chẩn đoán.
Hai bệnh lý khác thoạt đầu không cho hình ảnh siêu âm bất thường là viêm tụy cấp và nhồi máu mạc treo. Viêm tụy cấp thường được chẩn đoán do tăng amylase cả trong máu và trong nước tiểu. Còn nhồi máu mạc treo có thể là cơn ác mộng của chẩn đoán. Khi mà không có bất thường siêu âm ở bệnh nhân đau nhiều ở thượng vị hay hạ sườn nên xem xét đến nhồi máu cơ tim hoặc nguyên nhân ở phổi. Một lượng dịch màng phổi không dễ phát hiện hay tình trạng đông đặc phổi có thể là manh mối đầu tiên của nhồi máu phổi hay viêm phổi cấp giai đoạn sớm.
Nếu như bệnh nhân có triệu chứng bụng cấp nặng mà khám siêu âm và xét nghiệm nhiều lần vẫn bình thường có thể nghĩ đến nguyên nhân tâm thần hay bệnh ruột chức năng.
Nếu không thể kết luận được bằng siêu âm tốt nhất nên làm thêm CT-scan, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì hoặc không thích hợp với siêu âm trong các ý kiến khác.

GIAO TIẾP VỚI BÁC SĨ LÂM SÀNG
Trong hơn một thế kỷ nay, phẫu thuật viên đã được huấn luyện để dựa vào ấn tượng lâm sàng của họ khi quyết định mổ hay điều trị bảo tồn các bệnh nhân bụng cấp tính. Thật dễ hiểu khi phẫu thuật viên đã cảnh giác và ngay cả ngờ vực quan sát sự tiến bộ của siêu âm trong lãnh vực này. Lâm sàng tinh ranh đang bị kỹ thuật thăm khám thách thức đã gây ra cả kích thích và lầm lẫn; tuy vậy radiologist phải quan hệ tốt với phẫu thuật viên.
Quan hệ tốt bắt đầu bằng tin cậy lẫn nhau và giao tiếp tốt. Cần nói cùng một ngôn ngữ, các thuật ngữ như 'viêm tấy', 'thủng', 'thủng-đóng kén (walled-off perforation)', 'giả phình' và 'liệt ruột' có thể có nghĩa khác nhau đối với phẫu thuật viên và radiologist. Trong trường hợp khó nên mô tả hình thái tình trạng trong ổ bụng dựa trên triệu chứng siêu âm, tránh dùng thuật ngữ chẩn đoán riêng biệt (single-term diagnosis). Trong những ca như vậy radiologist nên mời phẫu thuật viên hiện diện lúc khám siêu âm.
Trong một báo cáo gần đây, các triệu chứng siêu âm nên kết hợp với bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, và kết quả xét nghiệm cũng như kết quả CT-scan và X-quang khác nếu có. Học cách không định kiến và tiếp cận lâm sàng là điểm mấu chốt trong siêu âm bụng cấp tính. Siêu âm là phương tiện đáng giá để hạ thấp cả số mổ bụng không cần thiết cũng như các kỹ thuật khám làm chậm trễ phẫu thuật.