CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGỌAI BIÊN= VAI TRÒ SIÊU ÂM ĐỘ LY GIẢI CAO

Bs NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch
Peripheral Nerve Lesions: Role of High-Resolution US ,
Hong-Jen Chiou, MD, Yi-Hong Chou, MD, See-Ying Chiou, MD, Ji-Bin Liu, MD and Cheng-Yen Chang, MD (Radiographics. 2003;23:e15.)

TÓM TẮT
Thần kinh ngoại biên có dạng lưới (reticular pattern) và có echo giữa echo gân và cơ khi cắt ngang với siêu âm (SA) ly giải cao. Các tổn thương thần kinh ngoại biên do ðó ðược phân biệt rất rõ với mô mềm xung quanh. Trong trường hợp chấn thương, siêu âm (SA) ly giải cao dễ dàng phân biệt rách bó sợi thần kinh với tẩm nhuận tế bào xơ sẽ trở thành u sợi thần kinh do chấn thương (traumatic neuroma). Trường hợp viêm hay hội chứng chèn ép, siêu âm ly giải cao dễ dàng phát hiện vị trí và nguyên nhân tổn thương. Siêu âm (SA) ly giải cao không thể phân biệt neurofibroma với schwannoma nhưng thấy ðược liên quan giữa khối u và thân thần kinh và giúp lập chiến lược ðiều trị.

DẪN NHẬP

Thần kinh ngoại biên ðược siêu âm (SA) ly giải cao trình bày thành các bó thần kinh echo kém và mô liên kết bao quanh có echo. Dù người ta thường chuộng MRI hơn trong khảo sát thần kinh và hệ cơ xương nhưng siêu âm (SA) ly giải cao thật sự có vài ưu ðiểm nổi trội hơn: nhanh hơn, giá rẻ hơn, ðộ ly giải cao hơn và giúp khảo sát ðộng hơn, tránh cho bệnh nhân nỗi sợ bị nhốt (claustrophobia). Tuy nhiên siêu âm (SA) ly giải cao phụ thuộc người khám và phải khám lâu hơn.

SIÊU ÂM MÔ HỌC

Các ðơn vị cãn bản của thần kinh ngoại biên gồm sợi thần kinh trong endoneurium (lớp trong dây thần kinh), và vì endoneurium rất mỏng không cho hồi âm ðược nên có echo kém trên SA ly giải cao. Bó thần kinh (fascicle) gồm nhiều sợi (fiber) và nằm trong bao gọi là bao bó thần kinh (perineurium). Bao này gồm mô liên kết, mạch máu, bạch mạch và ðủ dày ðể có hồi âm nên có echo dày. Thân thần kinh ngoại biên có nhiều bó và lại có 1 màng dày là lớp ngoài thần kinh (epineurium) là ðường dày có echo ở SA ly giải cao. Tuy nhiên dây thần kinh ngoại biên có dạng các ðường song song bên trong 2 ðường echo dày ðậm khi cắt dọc và dạng lưới khi cắt ngang.
H1. Ảnh (dưới phải) của ðoạn dây thần kinh giữa. Hình SA thấy các ðường song song (mũi tên) trên mặt cắt dọc (Sag) và dạng lưới (mũi tên) trên mặt cắt ngang (Tr).


KỸ THUẬT KHÁM

Cần nắm rõ cấu trúc giải phẫu (xương, cơ,mạch máu ) trước khi khám.

Thần kinh tọa là bó lớn nhất ở vùng khoeo phía ngoài các mạch máu khoeo, giữa cơ nhị ðầu ðùi (phía ngoài) và cơ bán gân và bán màng (phía trong). Dây mác chung thường tách khỏi dây chày sau ở vùng khoeo chạy vòng ra ngoài và xuống dưới và bắt chéo qua ðầu xương mác.

Ðám rối thần kinh cánh tay ở ngay phía ngoài và sau cơ lệch trước là các thân tròn echo kém. Ðám rối thần kinh cánh tay ðược tạo bởi các nhánh trước của dây tủy từ C5 ðến N1, với biến dị của C4, và rể, thân, nhánh và sợi từ gần ðến xa. Các rể của ðám rối thần kinh cánh tay chạy giữa các cơ lệch trước và giữa kế cận ðộng mạch dưới ðòn. Chúng tôi xác ðịnh cơ lệch trước trong mặt cắt ngang và các rể ở sau cơ.

Thần kinh giữa ở mặt lòng cổ tay và ở phía trước mạc giữ gân gấp, phía sau các gân gấp ngón và phía trong gân gấp cổ tay quay dài.
Từ cổ tay, dây giữa ở giữa mạc giữ gân gấp và các gân gấp ngón ðến cẳng tay giữa các cơ gấp ngón nông và sâu, phía trước ðộng mạch cánh tay ở giữa cẳng tay và bắt chéo ðộng mạch cánh tay ở cánh tay. Dây giữa ði vào cẳng tay từ hố trụ, giữa 2 ðầu cơ sấp tròn, gọi là ống cơ sấp tròn.

Dây trụ từ mặt sau lồi cầu trong cả gần và xa, nằm giữa cơ gấp cổ tay trụ và cơ gấp chung ngón sâu ở cẳng tay và ði cùng với ðộng mạch trụ ở phần dưới cẳng tay. Gần cổ tay dây trụ chạy ra ngoài gân gấp cổ tay trụ và bắt chéo phía trên mạc giữ gân gấp và ở ngoài ðộng mạch trụ, còn ðược gọi là ống Guyon.
H 2 . Dây thần kinh giữa bình thường. Hình SA thấy dây giữa có ðường có echo song song trên mặt cắt dọc (trái) và dạng lưới khi cắt ngang (phải).


Dây quay từ rảnh xoắn của xương cánh tay gần vùng ở giữa ðầu trong và ngoài cơ tam ðầu cánh tay, rồi ra xa phần ngoài hố trụ, nơi ðó phân làm các nhánh nông và sâu .
Nên dùng ðầu dò tần số cao ðể có ly giải cao. Dùng ðầu dò 7.5MHz trở lên cho các tổn thương nông và ít nhất là 5MHz cho tổn thương sâu, và dùng ðầu dò thẳng ðể tránh biến dạng.

CÁC BẤT THƯỜNG
Các nguyên nhân tổn thương thần kinh ngoại biên gồm chấn thương, viêm, hội chứng chèn ép, tân sản và các nguyên do khác.

Chấn thương
Phần lớn bệnh lý thần kinh do chấn thương ðều không rõ nguyên do hay xảy ra sau mổ.
Cơ chế chấn thương thần kinh ngoại biên có thể do cắt ðứt, do kéo, do nhiệt, do lấy ði 1 dải xơ làm cho sợi trục, tế bào Schwann, tế bào xơ bị kích thích rồi cùng phối hợp tạo nên khối xơ.
Thần kinh giữa thường bị tổn thương do sau thủ thuật chụp ðộng mạch cảnh hay ðốt sống.
Ở bệnh nhân dùng kháng ðông thường có tụ máu chậm quanh thần kinh làm kẹt thần kinh giữa thứ phát. Có thể chọc hút máu tụ quanh thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm giúp giảm chèn ép thần kinh giữa.

Các tiến trinh viêm nhiễm
Viêm bó sợi thần kinh có thể do vi trùng hay virus hay do biến ðổi tự miễn. Biến ðổi do viêm hay nhiễm trùng mô mềm quanh thần kinh có thể gây chèn ép hay xâm lấn thần kinh.
Nguyên nhân viêm thần kinh thường không rõ. SA ly giải cao giúp thấy hình dạng bình thường hoặc giảm echo do phù nề lan tỏa.
Ở bệnh nhân nhiễm trùng mô xung quanh, viêm hạch hay ápxe, SA ly giải cao giúp thấy những nốt echo kém có hay không có rốn có echo, hay áp xe có echo kém không ðồng nhất có xâm lấn thần kinh.

Hội chứng chèn ép

Hội chứng chèn ép thần kinh ngoại biên gồm hội chứng ống trụ, hội chứng ống cổ tay, hội chứng ống Guyon, hội chứng ống cổ chân, chèn ép do u và bán trật thần kinh.

Hội chứng ống trụ
Ống trụ là ống xơ xương chứa dây thần kinh trụ. Một dải cân gọi là mạc giữ ống trụ cãng từ mỏm khủyu ðến lồi cầu trong tạo nên vòm ống. Bệnh nhân ngồi và ðối mặt với người khám qua bàn khám và ðặt cánh tay người bệnh trên gối, mặt lưng hướng lên. Ðầu dò ðặt thẳng góc với mặt sau trong của khủyu.
Thần kinh trụ sai chỗ
Thần kinh trụ không ðúng vị trí có thể gặp ở người bình thường. Sai chỗ thần kinh trụ trên lồi cầu trong có thể làm tổn thương thần kinh trụ. Sai chỗ thần kinh trụ làm dây trụ chuyển ðộng bất thường ngoài ống trụ và ở trên lồi cầu trong khi gấp khủyu. Khám siêu âm ðộng có thể phát hiện sai chỗ thần kinh trụ. Tư thế bệnh nhân và cách khám giống như khám hội chứng ống trụ, gồm gấp và duỗi khủyu chậm.

Hội chứng ống Guyon
Ðộng mạch và thần kinh trụ ði qua ống Guyon, nằm giữa xương ðậu phía trong và xương móc phía ngoài ở cổ tay. Nguyên nhân thường gặp là hạch, chấn thương và hiếm hơn là viêm gân bao gân hay tân sản.

Hội chứng cơ sấp tròn
Do thần kinh giữa bị kẹt ở vùng trước trụ, nơi mà dây giữa chui qua 2 ðầu cơ sấp tròn rồi bên dưới cơ gấp ngón. Nguyên nhân gồm phì ðại cơ, xơ hóa, và hạch.

Hội chứng ống cổ tay
Do dây giữa bị chèn ép ở cổ tay gây ra tê, ngứa và ðau bàn tay. Ðiện chẩn ðoán giúp chẩn ðoán chính xác. 3 tiêu chuẩn chẩn ðoán của SA: dây thần kinh dẹt ði trong phần xa ống cổ tay, dây thần kinh phù nề trong vùng xa xương quay và phồng mạc giữ gân gấp gan tay.
SA ly giải cao là phương tiện khám ðơn giản và không xâm lấn hội chứng ống cổ tay. Nếu kết quả SA âm tính và có triệu chứng lâm sàng, nên ðo ðiện cơ và tốc ðộ dẫn truyền thần kinh ðể ðánh giá thêm. Trường hợp dây giữa bị chèn ép từ ngoài SA là phương pháp khám thích hợp hơn cả.
H 3. Hội chứng ống cổ tay. Ảnh dưới phải cho thấy vùng khám. SA cắt dọc thấy phần gần phù nề của dây TK giữa (mũi tên) ở cổ tay phải ở một phụ nữ 45 tuổi (RT).
SA màu thấy tăng tưới máu phần TK phù nề. So sánh với TK bình thường (ðầu mũi tên) ở cổ tay trái (LT).


Hội chứng ống cổ chân
Ống cổ chân ở phía trước mạc giữ gân gấp ở ngang mắt cá trong. Ði cùng với dây chày sau và mạch máu trong ống cổ chân là cơ chày sau, cơ gấp chung ngón dài và cơ gấp dài ngón cái. Chèn ép dây chày sau ở ðây gây ra hội chứng ống cổ chân. Nguyên nhân gồm chấn thương, viêm bao hoạt dịch, tân sản (như hạch, neuroma), và bất thường mạch máu. SA ly giải cao có thể thấy chỗ phân chia thành các dây gan chân trong và ngoài.

Các nguyên nhân từ ngoài như hạch, u nguồn gốc thần kinh, và viêm bao gân có thể phát hiện bằng SA ly giải cao.
Chèn ép do u
Hạch là nguyên nhân chèn ép ðứng sau kẹt trong ống xơ xương. Các nguyên nhân hiếm hơn là sẹo xơ và các u lành hoặc ác tính.
Hạch có bờ rõ và echo nang trống ðôi khi có vách.
Sẹo xơ thường xảy ra sau chấn thương, phần thần kinh bị chèn ép thường phồng lên gần nơi có sẹo.

Tân sản và các tổn thương khác
U thần kinh ngoại biên ở các chi thường ít gặp. Tần suất u thần kinh ngoại biên ở các chi thay ðổi từ 1% ðến 4,9% của tất cả loại u tứ chi. U thần kinh ngoại biên ở các chi thường là neurofibroma và schwannoma. Các u lành và ác của bao thần kinh ngoại biên ở các chi là neurofibromatosis, glomus, fibromatosis và hiếm thấy là sarcoma xâm lấn hay di căn. Hầu hết u thần kinh ngoại biên có dạng tròn, bờ rõ, echo kém không ðồng dạng với các phần nang và phần ðặc và có nhiều mạch máu. U có nguồn gốc thần kinh thường không xuất phát từ thân thần kinh lớn, tuy nhiên nếu u từ nhánh chính thần kinh ngoại biên hay tiếp xúc mật thiết với thân thần kinh thì nhiều khả nãng là u nguồn gốc thần kinh. Tuy vậy khó phân biệt schwannoma với neurofibroma chỉ bằng SA ly giải cao.
H 4. Schwannoma. Ảnh dưới cho thấy vùng khám.Hình SA cho thấy khối có múi (mũi tên) dọc theo dây chày sau ở một bệnh nhân nữ 48 tuổi có khối ðau ở bắp chân, ðược xác ðịnh là schwannoma.

Neurofibromatosis còn ðược gọi là bệnh Von Recklinghausen, có nhiều biểu hiện lâm sàng xâm lấn thần kinh da và nhiều hệ thống cơ quan. Neurofibromatosis chia làm 2 thể chính : neurofibromatosis lọai 1 (NF1) và lọai 2 (NF2).
NF1 thường xâm lấn thần kinh ngoại biên còn NF2, thần kinh trung ương. Neurofibromas NF1 gồm 3 loại: khu trú, hình chùm và lan tỏa.
Loại khu trú giống neurofibroma ðơn ðộc. Loại hình chùm thường có 1 ðoạn dài của thân TK chính và có dạng chuỗi hạt ðậu. Loại lan tỏa thường trong lớp dưới da.

Thể glomus gồm 1 ðộng mạch ðến nhỏ, 1 thông ðộng tĩnh mạch ngoằn ngoèo, 1 hệ thống tĩnh mạch góp và 1 lưới mạch thần kinh ðiều hòa dòng máu qua thông nối. Chúng ở trong chất lưới của bì khắp cơ thể nhưng thường ở ngón. Wood mô tả là các củ dưới da ðau, thường ở dưới móng và là nốt nhỏ echo kém ðồng nhất và nhiều mạch máu.

KẾT LUẬN
Giới hạn của SA ly giải cao ở khám thần kinh ngoại biên là phụ thuộc người khám.
SA ly giải cao là phương tiện khám hiệu qủa cả trong khám ban ðầu lẫn trong theo dõi các thay ðổi hình thái thần kinh ngoại biên nhằm cung cấp thông tin cho lâm sàng chẩn ðoán ðúng và lựa chọn ðiều trị thích hợp.


Đã đăng trong Siêu âm ngày nay Tập 37 . (Số 4)Tháng 8-9/2004