DÀY VÁCH TÚI MẬT : CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Dày vách túi mật khá thường gặp trong chẩn đoán hình ảnh. Là bằng chứng của bệnh lý túi mật nguyên phát và cũng là đặc điểm của viêm túi mật cấp. Tuy nhiên, bản thân dấu hiệu này không có tính chuyên biệt và cũng có ở nhiều bệnh lý không liên quan đến bệnh lý nội tại của túi mật. Dày vách túi mật toàn bộ có thể là vấn đề của chẩn đoán vì xảy ra ở các bệnh nhân có và không có triệu chứng cũng như ở bệnh nhân có chỉ định và không có chỉ định cắt bỏ túi mật. Lầm lẫn trong việc chẩn đoán nguyên nhân có thể dẫn đến chỉ định cắt bỏ túi mật không cần thiết, và ngược lại, chẩn đoán sai ở bệnh nhân cần được cắt bỏ túi mật có thể gây ra chậm trễ trong điều trị và làm tăng tỉ lệ tử vong.


Bình thường ở siêu âm, vách túi mật dày 3mm, có 3 lớp, lớp dưới niêm mạc ở trong có echo kém hơn lớp ngoài, còn niêm mạc bình thường không có echo.

Bệnh lý túi mật nguyên phát


Viêm túi mật cấp
Viêm túi mật mạn
Ung thư túi mật
U tuyến cơ


Bệnh lý túi mật thứ phát


Thường do bệnh lý ngoại lai của túi mật, và vách túi mật trở lại bình thường sau khi giải quyết được nguyên nhân ngoại lai này.


Bệnh hệ thống


Như rối loạn chức năng gan, suy tim, hoặc suy thận có thể làm dày vách túi mật toàn bộ. Cơ chế chính xác của dày vách túi mật chưa rõ nhưng có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, giảm áp lực nội mô trong mạch máu, hoặc kết hợp tất cả các yếu tố này. Chai gan, viêm gan và suy tim phải sung huyết là những nguyên nhân tương đối thường gặp. Giảm protein máu cũng là nguyên nhân ngoại lai của dày vách túi mật nhưng còn bàn cãi.

Sốt xuất huyết


Dày vách túi mật, báng bụng và tràn dịch màng phổi là 3 dấu hiệu siêu âm của thất thoát plasma trong sốt xuất huyết. Bệnh nhân sốt xuất huyết có dày vách túi mật thường có kèm theo lượng tiểu cầu thấp và serum albumin thấp có ý nghĩa, trong khi serum aspartate aminotransferase và serum lactate dehydrogenase cao hơn bệnh nhân không có dày vách túi mật.

Có 4 kiểu dày vách túi mật trong sốt xuất huyết: kiểu có vân (striated) với nhiều lớp echo kém cách nhau bởi các vùng có echo (H.6); kiểu dày không đối xứng; kiểu vùng echo kém trung tâm phân cách bởi 2 lớp có echo và kiểu có echo đồng nhất. Bề dày vách túi mật có liên quan với độ nặng của bệnh sốt xuất huyết. Trong bệnh lý sốt xuất huyết, kiểu vân chiếm đa số, do tích tụ dịch giữa các lớp của vách túi mật, vì  giảm áp lực nội mô trong mạch máu (intravascular osmotic pressure).

Sốt thương hàn

Nhiễm trùng túi mật là biến chứng của sốt thương hàn do Salmonella typhi vì vi khuẩn phát triển mạnh trong dịch mật và hơn nữa còn tập trung cao trong túi mật. Có 60% bệnh nhân cấy máu dương tính S. typhi có biểu hiện siêu âm túi mật bất thường: túi mật căng to, có dấu sonoMurphy dương tính, tụ dịch hay phù nề quanh túi mật và dày vách túi mật.

Biểu hiện dày vách túi mật trong thương hàn là kiểu có vân trong vách (intramural sonolucent striations), trong lòng túi mật có echo không bóng lưng và niêm mạc bất thường hay bị bong màng (sloughed membranes). Với điều trị kháng sinh thích hợp, các dấu hiệu siêu âm bất thường đều biến mất mà không cần can thiệp phẫu thuật.


Viêm ngoài túi mật


Có thể ảnh hưởng thứ phát đến túi mật, do đó làm dày vách túi mật do lan truyền trực tiếp các viêm nguyên phát hoặc ít thường xuyên hơn là do phản ứng miễn dịch. Về lý thuyết, dày vách túi mật được gây ra bởi bất kỳ hiện tượng viêm nào lan đến vùng túi mật, nhưng chỉ một số nguyên nhân được kể như viêm gan, viêm tụy và viêm đài bể thận. Ngoài ra dày vách túi mật còn thấy ở nhiễm mononucleosis và hội chứng AIDS hoặc hội chứng viêm thứ phát do ung thư.

Kết luận


Dày vách túi mật toàn bộ là hậu quả nhiều bệnh lý, ngoại khoa và không ngoại khoa. Mặc dù đôi khi chẩn đoán hình ảnh không thể xác định, nhưng nguyên nhân của dày vách túi mật vẫn có thể xác định bằng cách dựa vào lâm sàng và kết hợp với các dấu hiệu hình ảnh học khác.


References

1. Adriaan C. van Breda Vriesman, Marc R. Engelbrecht, Robin H. M. Smithuis, Julien B. C. M. Puylaert: Diffuse Gallbladder Wall Thickening:Differential Diagnosis AJR:188, February 2007 495, AJR 2007; 188:495–501.
2. Oliveira GA, Machado RC, Horvat JV, Gomes LE, Guerra LR, Vandesteen L, Oliveira FT, Lousada NS, Moreira-Silva S, de Fatima Ceolin M.:Transient reticular gallbladder wall thickening in severe dengue fever: a reliable sign of plasma leakage. Pediatr Radiol. 2010 May;40(5):720-4. Epub 2009 Dec 15.
3. P. Balakrishna Shetty, Dale R. Broome: Sonographic Analysis of Gallbladder Findings in Salmonella Enteric Fever,  J Ultrasound Med 17:231–237, 1998.
4. Ricardo Villar Barbosa de Oliveira, Lívia Teresa Moreira Rios, Maria dos Remédios Freitas, Carvalho Branco, Leônidas Lopes Braga Júnior, Janílson Moucherek Soares Nascimento, Gilnara Fontinelle Silva, Kemuel Pinto Bandeira: Usefulness of ultrasonography in children with suspected dengue hemorrhagic fever: a literature review, Radiol Bras. 2010 Nov/Dez;43(6):401–407.
5. Setiawan MW, Samsi TK, Pool TN, Sugianto D, Wulur H.:Gallbladder wall thickening in dengue hemorrhagic fever: an ultrasonographic study. J Clin Ultrasound. 1995 Jul-Aug;23(6):357-62.
6. Tom Heller, Enrico Brunetti, Maria Teresa Giordani, Rosie Conlon, Carlo

Filice, Sam Goblirsch, Christoph F. Dietrich: Ultrasound in tropical medicine. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection, EFSUMB – European Course Book.