James E. Sutherland, Dean Sutphin, Kerry Redican, and Fredric Rawlins
J Ultrasound Med 30:517-522 • 0278-4297
© 2011 by the American Institute of Ultrasound in Medicine
Tóm tắt
Việc thực hiện telesonography (SIÊU ÂM TỪ XA) nhằm cung cấp dịch vụ siêu âm cơ bản đã mang lại những kết quả đầy hứa hẹn ở một số dự án trong nước và quốc tế. Chủ đề nghiên cứu chung của telesonography gồm chất lượng truyền hình ảnh, các ứng dụng lâm sàng và các rào cản thực hiện về kỹ thuật và không kỹ thuật. Các nghiên cứu cơ sở đang tiến hành nhằm kết hợp việc phát triển viễn thông với cải thiện chất lượng máy siêu âm xách tay. Các rào cản tồn lưu của việc triển khai hệ thống telesonography bao gồm thiếu tiếp cận viễn thông, thiếu huấn luyện chuẩn và giao thức hoạt động, và vẫn còn ít nghiên cứu về ảnh hưởng của telesonography với mục tiêu sức khỏe lâu dài trong cộng đồng. Telesonography có thể dùng để cải thiện trực tiếp các tiêu chuẩn chăm sóc trong cộng đồng; tuy nhiên, hạn chế nguồn lực và quan tâm khó có thể duy trì được hoạt động của siêu âm từ xa. Trong tương lai có thể sử dụng dự án telesonography để bổ sung cho việc đào tạo nhân viên y tế tại các địa điểm xa xôi trong nỗ lực thiết lập dịch vụ siêu âm thường trực cho cộng đồng của họ.
Dẫn nhập
Theo tổ chức y tế thế giới, chẩn đoán hình ảnh là một yêu cầu cho việc điều trị chính xác cho ít nhất 25% của tất cả bệnh nhân trên toàn thế giới. Hiện nay, trong khu vực các nước đang phát triển, dịch vụ chẩn đoán hình ảnh an toàn và thích hợp hãy còn thiếu. Hình ảnh thường kém chất lượng theo tiêu chuẩn hiện đại. Các cơ sở chẩn đoán hình ảnh hiện tại thường không hiệu quả hoặc chưa thiết thực cho các nhóm lớn dân số. Tình trạng này một phần do thiếu các nguồn lực, huấn luyện không đầy đủ và kém bảo trì cơ sở và trang thiết bị. Ngoài ra, mặc dù một số vùng xa xôi có các dịch vụ chăm sóc ban đầu, gồm x-quang và siêu âm, cũng chưa có chuyên gia quang tuyến và chuyên gia chẩn đoán.
Mặc dù rõ ràng siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh dễ thích nghi nhất để sử dụng tại các nước đang phát triển, nhưng chỉ với thiết bị siêu âm như vậy không thể cải thiện chăm sóc y tế cho dân chúng. Không có thông tin xử trí thích hợp hoặc thiếu chuyên viên có kỹ năng, lợi ích cho bệnh nhân là rất đáng ngờ. Một khi có được thiết bị chẩn đoán hình ảnh cần thiết, nên có biện pháp đào tạo và giải quyết hậu cần tại chỗ để cung cấp cho kế hoạch dài hạn và khắc phục tình trạng thiếu nhân viên có trình độ.
Trong nỗ lực khắc phục tình trạng thiếu nhân lực, việc sử dụng siêu âm từ xa là một trong những chiến lược kỹ thuật cho cộng đồng. Siêu âm từ xa đã mang lại những kết quả đầy hứa hẹn cho một số dự án trong nước và quốc tế nhằm cung cấp dịch vụ siêu âm cơ bản. Việc sử dụng siêu âm từ xa lưu động (ambulatory care setting) giúp phân loại bệnh nhân chính xác, và nhờ vậy, tận dụng được tài nguyên y khoa còn hạn chế. Phải nói rằng, các nghiên cứu về hiệu quả và tác động lâu dài của telesonography trên cộng đồng còn bị giới hạn.
Phần lớn nghiên cứu về telesonography có thể phân thành những nghiên cứu truyền dữ liệu đồng bộ [synchronous](thời gian thực, real -time) và không đồng bộ [asynchronous](lưu và chuyển, store-and-forward). Trong 2 nhóm lớn này, có 3 chủ đề thường gặp liên quan đến việc tổ chức hệ thống telesonography, gồm chất lượng truyền hình ảnh, các ứng dụng lâm sàng, cùng các rào cản kỹ thuật và không kỹ thuật.
Mục đích của bài viết này là rà soát lại y văn hiện tại về telesonography trong 3 chủ đề trên để xác định ảnh hưởng về xử trí bệnh nhân, chiến lược đào tạo cho các bác sĩ tại chỗ, và rào cản để triển khai thực hiện và định hướng tương lai. Bài viết dựa vào các nghiên cứu về telesonography của Sutherland và cs, được thực hiện tại cộng hòa Dominica.
Bối cảnh lịch sử
Một số dự án nghiên cứu sớm nhất về telesonography lâm sàng được áp dụng cho chuyên khoa tim mạch và sản phụ. Mặc dù các dự án đầu bị giới hạn bởi truyền băng thông và tín hiệu xuống cấp, thành công ban đầu với truyền dẫn siêu âm tim và siêu âm thai đã thúc đẩy sự quan tâm và nghiên cứu ở các quận (hạt) và lục địa như ở Canada, Vương quốc Anh, châu Âu, và Australia. Trong thập kỷ vừa qua, một số nghiên cứu cho thấy tính khả thi lâm sàng và sự chấp nhận của bệnh nhân và bác sĩ đối với hệ thống telesonography. Ví dụ, các nhà nghiên cứu có trụ sở tại Brisbane, Australia, thực hiện 24 tham vấn siêu âm sản phụ khoa từ xa trong thời gian thực (real-time), làm cải thiện chẩn đoán trong 45,8% những người tham gia và điều chỉnh kế hoạch điều trị trong 33%. Tất cả chẩn đoán tham vấn của telesonography đã được xác nhận sau sinh. Các thăm dò về điểm 5 chất lượng cho thấy các bác sĩ tham gia và bệnh nhân đã cho giá trị tham vấn điểm cao (trung bình= 4,7). Ngoài ra, các sub-specialists có được tự tin mức độ cao trong chẩn đoán cung cấp trong tham vấn (trung bình= 4,2) của họ.
Các nhà nghiên cứu ở cộng hoà Dominica sử dụng hệ thống siêu âm từ xa-lưu-và-chuyển [store-and-forward telesonography] để làm giảm thời gian chẩn đoán và tăng chăm sóc liên tục so với hệ thống siêu âm tham chiếu tại chỗ. Trong nhóm thực nghiệm telesonography, tỷ lệ bệnh nhân theo dõi tăng 4 lần và tỷ lệ trả kết quả tăng 6 lần, và được chuyển giao cho bác sĩ giới thiệu nhanh hơn 6 lần so với nhóm chứng.
Các máy siêu âm nhỏ gọn hiện nay dễ mang và dễ khám đã làm cho siêu âm từ xa có phương pháp riêng rẽ (stand-alone method) để chẩn đoán hình ảnh y khoa trên Trạm Không gian Quốc tế (International Space Station), " vị trí từ xa cuối cùng". Nghiên cứu thực hiện bởi cơ quan hàng không quốc gia và quản lý vũ trụ (NASA) tập trung đánh giá siêu âm cấp cứu (FAST) trong tình trạng vi trọng lực (microgravity) để thông báo cho các dự án trên trái đất. Gần đây, Dyer và cs và Al-Kadi và cs đã nghiên cứu các tiện ích của telesonography trong chấn thương, đạt kết quả đầy hứa hẹn trong chăm sóc lâm sàng, hướng dẫn siêu âm FAST trong thời gian thực, và được bác sĩ chấp nhận.
Chất lượng truyền hình ảnh
Ứng dụng lâm sàng
Phần lớn nghiên cứu telesonography tập trung vào ứng dụng trong hình thức chăm sóc lưu động (ambulatory care setting), chú ý liên tục tạo hình sản phụ khoa, tuy nhiên, cũng có thăm dò về bệnh nhiễm, siêu âm bụng không phải sản phụ khoa, siêu âm cơ xương khớp, siêu âm cấp cứu (FAST scans) và ngay cả scan bằng cánh tay robot. Ngoài telesonography, nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của y học từ xa không đồng bộ (store-and-forward telemedicine), gồm các lĩnh vực như bệnh da, nha khoa và thần kinh học trong một số dự án cho các nước đang phát triển.
Ảnh hưởng về chăm sóc bệnh nhân
Chiến lược huấn luyện
Giao thức huấn luyện telesonography cho người không chuyên [nonexperts] trong remote setting không được thiết kế tốt hoặc văn bản hóa đầy đủ trong y văn. Chất lượng hình siêu âm phụ thuộc vào người khám và đòi hỏi mức độ nhất định về chuyên môn để có các mặt cắt cần thiết và giải trình được các điểm quan trọng. Một nghiên cứu từ Ý cho thấy cần ít nhất 1 tháng huấn luyện trong lĩnh vực này nhằm đảm bảo các kỹ năng cần thiết, kiến thức kỹ thuật, và định hướng giải phẫu. Một nghiên cứu khác từ Bosnia đã kết luận rằng với dữ liệu siêu âm 3-chiều người sử dụng máy này có thể có được với ít hơn 30 phút huấn luyện. Các nhà nghiên cứu khác đã ủng hộ việc đào tạo các sonographers tại chỗ hợp tác trong thời gian thực với các chuyên gia đọc kết quả [interpreting radiologists], đặc biệt là việc theo dõi thai nhi và chăm sóc ban đầu. NASA đã phát triển riêng cho mình các giao thức đào tạo, bằng cách sử dụng đào tạo cơ bản (ground-based training) kết hợp với phần mềm " Onboard Proficiency Enhancer " và cẩm nang hướng dẫn có minh hoạ [visual cue card] cụ thể cho từng loại scan, tạo điều kiện cho người khám siêu âm không phải bác sĩ với huấn luyện y tế tối thiểu làm được hình siêu âm chất lượng cao. Năm 2005, các huấn luyện viên thể thao từ National Hockey League và US Olympic Team nhận được chỉ dẫn thực hành (hands-on) từ các chuyên gia NASA (ít hơn 2 giờ) trong việc khám siêu âm cơ xương khớp. Hình ảnh và video do các HLV thể thao thực hiện trên 32 vận động viên được một ban giám khảo gồm các radiologists về siêu âm cơ xương khớp chấp nhận là đạt yêu cầu.
Lý tưởng cho việc vận hành telesonography là tuyển dụng sonographers có chứng chỉ bởi cơ quan trách nhiệm điều hành có nguồn gốc từ trong đất nước của họ. Khi không thể được, như thường thấy trong trường hợp tổ chức từ xa, việc đào tạo người không chuyên [nonexperts] nên được thiết kế riêng cho từng loại khám siêu âm mà các nhà tổ chức dự án mong muốn. Như đã thấy với FAST scan, việc đào tạo có thể tương đối ngắn, được tập trung vào 4 mặt cắt bụng cơ bản để phát hiện chấn thương đe dọa sinh mạng thường gặp trong chấn thương bụng kín. Để khám siêu âm rộng hơn, chẳng hạn như khám toàn bụng và sản phụ khoa, tối thiểu người khám tại chỗ [on-site operator] cần 1 tháng lý thuyết siêu âm và thực hành, theo đề nghị của Cavina và cs. Các sonographers cũng cần phải được đào tạo trước về y khoa hoặc cận y khoa (paramedical). Được minh chứng bằng tài liệu, có hình siêu âm và video và được liên tục giám sát bởi các chuyên gia có bằng cấp là điều kiện tiên quyết để đảm bảo các phác đồ khám siêu âm được tuân thủ, và có hình ảnh siêu âm đủ giá trị để chẩn đoán. Mặc dù huấn luyện lý thuyết cơ bản là cần thiết, học viên phải thực hành một số lần khám tối thiểu trước khi vào việc. Constantino và cs thấy rằng với hơn 150 lần khám, học viên có khả năng tốt hơn về tạo hình siêu âm có chất lượng cao. Sutherland và cs sử dụng 2 tháng hợp tác đào tạo với chuyên gia radiologist để thực hiện trên 100 lượt khám siêu âm bụng trước khi bắt đầu việc khám siêu âm từ xa. Trong việc thực hiện nghiên cứu, 3 radiologists chuyên về siêu âm độc lập cho điểm về chất lượng kỹ thuật và thủ thuật dựa vào thang điểm 5 (5–point Likert-type scale). Nghiên cứu sau đó cho thấy chương trình đào tạo, các phác đồ và thực hiện từ xa có hiệu quả cao trong việc cung cấp hình ảnh từ xa, đọc kết quả độc lập và cho thông tin quyết định điều trị trong một phòng khám từ xa.
Vì việc sử dụng telesonography hoặc bất kỳ hình thức telemedicine nào ở các khu vực thiếu thốn [underserved] tiếp tục tăng, điều quan trọng là các tiêu chuẩn chất lượng cao được duy trì, hoặc sử dụng telesonography có thể có hậu quả sức khỏe bất lợi, đặc biệt là trong trường hợp cấp cứu và sản phụ khoa. Các nhà nghiên cứu đã đề xuất thành lập một khuôn khổ (framework) để giải quyết ,và kiểm tra các sai sót của chẩn đoán từ xa để bảo đảm an toàn và chất lượng.
Rào cản kỹ thuật và không kỹ thuật
Tiến bộ trong khả năng mạng, xử lý tín hiệu, và độ phân giải tương đối cao có sẵn với các máy siêu âm xách tay hiện nay đã cho phép mở rộng nghiên cứu và quan tâm đến telesonography. Tuy nhiên, hiện trạng và tốc độ của viễn thông trong một khu vực nhất định vẫn còn hạn chế kỹ thuật cho bất kỳ dự án telemedicine nào. Nếu như với các chương trình telesonography hiện đại như của NASA có các kết nối băng thông rộng đáng tin cậy với chuyên gia độc kết quả chuyên khoa, thì tài nguyên của các nước đang phát triển không được cung ứng đầy đủ. Các dự án trong tương lai cần phải dựa vào việc truy cập vào các mạng thế hệ thứ ba (3G) hoặc mạng điện thoại di động nhanh hơn để bổ sung dịch vụ điện thoại cố định trong các cộng đồng từ xa hiện có. Mặc dù điện thoại cố định, di động, và mạng không dây khác (WiFi WiMAX) vẫn tiếp tục mở rộng, giao tiếp mạng dường như không thể tránh khỏi các rào cản không kỹ thuật [nontechnical] vẫn còn tồn tại của telesonography. Những rào cản này gồm thiếu huấn luyện tương đối và phác đồ hoạt động, chi phí phần cứng và phần mềm quá cao, sử dụng phức tạp, và các vấn đề về tính bảo mật điện tử về thông tin bệnh nhân.
Các nhà nghiên cứu từ Úc đã tập trung cải thiện hiệu quả và hạ thấp chi phí ảnh lưu trữ và giao tiếp hệ thống bằng cách sử dụng hệ thống thư điện tử thông báo và phát triển phần mềm ứng dụng miễn phí. Ngoài ra, Popov và cs đã cho thấy tính khả thi của việc sử dụng low-bandwidth satellite links (đường liên kết vệ tinh băng thông thấp) kết hợp với phần cứng off-the-shelf và phần mềm mã nguồn mở (open-source software) để thiết lập một hệ thống hợp tác thời gian thực (collaborative real-time telesonography system) dùng trong các nơi thiếu thốn y tế.
Cần xem xét khả năng sử dụng hệ thống như vậy khi thiết kế hệ thống telesonography mới. Giao diện người dùng càng đơn giản, cả cho radiologist và người khám siêu âm tại chỗ [on-site sonographer], càng ít có khó khăn kỹ thuật và đường cong người sử dụng học tập sẽ cản trở sự thành công của một hệ thống nhất định. Cuối cùng, vì nhiều chương trình thí điểm được thiết kế và quản lý bởi người không phải bản địa (nonindigenous) vào vùng mục tiêu, như trường hợp trong các dự án của cộng hoà Dominica, cần có cơ chế thích hợp để chuyển tiếp việc vận hành đến các địa phương và bản địa vào một khu vực nhất định. Hơn nữa, việc huấn luyện nhân viên y tế địa phương trở thành sonographers thành thạo trong cộng đồng của họ là cần thiết. Quan tâm dài hạn và tài trợ cho một hệ thống telesonography có thể không được thực tế ở nhiều nơi trên thế giới. Trong trường hợp này, telesonography có thể phục vụ như là một chiếc cầu cung cấp dịch vụ siêu âm và huấn luyện cho đến khi nhân viên y tế địa phương có thể khám và đọc kết quả một cách độc lập. Không được chấp nhận và sở hữu bởi cộng đồng địa phương, bất kỳ chương trình y tế (hoặc y học từ xa, telemedical) nào cũng sẽ không bền vững lâu dài.
Định hướng tương lai
Trong lý thuyết của Rodgers về phổ biến đổi mới, ông chỉ ra rằng chấp nhận và phổ biến đổi mới là một tiến trình đa yếu tố (multifactorial) đặc biệt. Có khả năng sẽ mất nhiều năm trước khi chương trình telesonography được bình thường hoá trong các cộng đồng thiếu thốn [underserved] và từ xa. Kiến thức để sử dụng như một hệ thống, hiệu quả kinh tế của công nghệ, tổ chức sự đồng thuận và văn hoá chấp nhận là những yêu cầu trước khi sự đổi mới cụ thể trở thành thường quy.
Mặc dù lợi thế lâm sàng và bệnh nhân của việc sử dụng portable sonography trong siêu âm từ xa (chẩn đoán nhanh chóng, điều trị hoặc chuyển viện chính xác và tiết kiệm thời gian) được báo cáo trong các tài liệu, có rất ít dữ liệu tích lũy về những lợi ích này. Có ít nghiên cứu bằng case study tiếp cận ngẫu nhiên những người tham gia vào điều trị đối với các nhóm chứng để định lượng và so sánh những lợi thế của telesonography với tiêu chuẩn siêu âm đã có, hoặc thiếu điều đó. Phương pháp nghiên cứu như vậy có tiềm năng xác nhận những lợi thế nhất định của một hệ thống telesonography cho trước so với tiêu chuẩn hiện có của một khu vực được chăm sóc cụ thể.
Các chiến lược giáo dục nghiêm túc cho nhân viên y tế địa phương nên được tiếp tục nghiên cứu và phát triển trong nỗ lực chuẩn hóa giao thức huấn luyện có hiệu quả. Giao thức huấn luyện nên được cộng đồng địa phương hoặc trong khu vực thông qua để thúc đẩy quyền sở hữu, và cuối cùng có thể hoạt động độc lập. Nỗ lực chuẩn hóa này đang theo cách của các nhóm như World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound để chuẩn hóa và thúc đẩy huấn luyện siêu âm cho nhân viên y tế khắp thế giới. Chiến lược giáo dục hiện đại như của NASA có thể có tiềm năng ở thế giới đang phát triển; tuy nhiên, nếu không có quyền truy cập vào hệ thống viễn thông mạnh mẽ và dành riêng cho các chuyên gia, các chiến lược này khó có thể nhân rộng.
Nghiên cứu trong quá khứ đã minh họa những lợi ích của sự tương tác giữa các chuyên gia từ xa trong thời gian thực và người làm siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán hình ảnh có chất lượng cao. Nghiên cứu trong tương lai nên tiếp tục tập trung vào vai trò của telesonography trong việc huấn luyện nhân viên y tế địa phương. Cuối cùng, những ảnh hưởng của telesonography trên tác động (outcomes) của bệnh nhân cần phải được thiết lập để chứng minh cho việc sử dụng telesonography có bền vững không. Các hiệu ứng này có thể xảy ra thông qua áp dụng telesonography trực tiếp trong một cộng đồng nhất định hoặc thông qua hướng dẫn từ xa nhân viên y tế địa phương về siêu âm. Với tiếp tục nghiên cứu và mở rộng, việc thực hiện telesonography có tiềm năng quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trong các cộng đồng cả ở trong nước và ở nước ngoài.
Xem Chẩn đoán dựa vào siêu âm từ xa sắp thành hiện thực
Dẫn nhập
Theo tổ chức y tế thế giới, chẩn đoán hình ảnh là một yêu cầu cho việc điều trị chính xác cho ít nhất 25% của tất cả bệnh nhân trên toàn thế giới. Hiện nay, trong khu vực các nước đang phát triển, dịch vụ chẩn đoán hình ảnh an toàn và thích hợp hãy còn thiếu. Hình ảnh thường kém chất lượng theo tiêu chuẩn hiện đại. Các cơ sở chẩn đoán hình ảnh hiện tại thường không hiệu quả hoặc chưa thiết thực cho các nhóm lớn dân số. Tình trạng này một phần do thiếu các nguồn lực, huấn luyện không đầy đủ và kém bảo trì cơ sở và trang thiết bị. Ngoài ra, mặc dù một số vùng xa xôi có các dịch vụ chăm sóc ban đầu, gồm x-quang và siêu âm, cũng chưa có chuyên gia quang tuyến và chuyên gia chẩn đoán.
Mặc dù rõ ràng siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh dễ thích nghi nhất để sử dụng tại các nước đang phát triển, nhưng chỉ với thiết bị siêu âm như vậy không thể cải thiện chăm sóc y tế cho dân chúng. Không có thông tin xử trí thích hợp hoặc thiếu chuyên viên có kỹ năng, lợi ích cho bệnh nhân là rất đáng ngờ. Một khi có được thiết bị chẩn đoán hình ảnh cần thiết, nên có biện pháp đào tạo và giải quyết hậu cần tại chỗ để cung cấp cho kế hoạch dài hạn và khắc phục tình trạng thiếu nhân viên có trình độ.
Trong nỗ lực khắc phục tình trạng thiếu nhân lực, việc sử dụng siêu âm từ xa là một trong những chiến lược kỹ thuật cho cộng đồng. Siêu âm từ xa đã mang lại những kết quả đầy hứa hẹn cho một số dự án trong nước và quốc tế nhằm cung cấp dịch vụ siêu âm cơ bản. Việc sử dụng siêu âm từ xa lưu động (ambulatory care setting) giúp phân loại bệnh nhân chính xác, và nhờ vậy, tận dụng được tài nguyên y khoa còn hạn chế. Phải nói rằng, các nghiên cứu về hiệu quả và tác động lâu dài của telesonography trên cộng đồng còn bị giới hạn.
Phần lớn nghiên cứu về telesonography có thể phân thành những nghiên cứu truyền dữ liệu đồng bộ [synchronous](thời gian thực, real -time) và không đồng bộ [asynchronous](lưu và chuyển, store-and-forward). Trong 2 nhóm lớn này, có 3 chủ đề thường gặp liên quan đến việc tổ chức hệ thống telesonography, gồm chất lượng truyền hình ảnh, các ứng dụng lâm sàng, cùng các rào cản kỹ thuật và không kỹ thuật.
Mục đích của bài viết này là rà soát lại y văn hiện tại về telesonography trong 3 chủ đề trên để xác định ảnh hưởng về xử trí bệnh nhân, chiến lược đào tạo cho các bác sĩ tại chỗ, và rào cản để triển khai thực hiện và định hướng tương lai. Bài viết dựa vào các nghiên cứu về telesonography của Sutherland và cs, được thực hiện tại cộng hòa Dominica.
Bối cảnh lịch sử
Một số dự án nghiên cứu sớm nhất về telesonography lâm sàng được áp dụng cho chuyên khoa tim mạch và sản phụ. Mặc dù các dự án đầu bị giới hạn bởi truyền băng thông và tín hiệu xuống cấp, thành công ban đầu với truyền dẫn siêu âm tim và siêu âm thai đã thúc đẩy sự quan tâm và nghiên cứu ở các quận (hạt) và lục địa như ở Canada, Vương quốc Anh, châu Âu, và Australia. Trong thập kỷ vừa qua, một số nghiên cứu cho thấy tính khả thi lâm sàng và sự chấp nhận của bệnh nhân và bác sĩ đối với hệ thống telesonography. Ví dụ, các nhà nghiên cứu có trụ sở tại Brisbane, Australia, thực hiện 24 tham vấn siêu âm sản phụ khoa từ xa trong thời gian thực (real-time), làm cải thiện chẩn đoán trong 45,8% những người tham gia và điều chỉnh kế hoạch điều trị trong 33%. Tất cả chẩn đoán tham vấn của telesonography đã được xác nhận sau sinh. Các thăm dò về điểm 5 chất lượng cho thấy các bác sĩ tham gia và bệnh nhân đã cho giá trị tham vấn điểm cao (trung bình= 4,7). Ngoài ra, các sub-specialists có được tự tin mức độ cao trong chẩn đoán cung cấp trong tham vấn (trung bình= 4,2) của họ.
Các nhà nghiên cứu ở cộng hoà Dominica sử dụng hệ thống siêu âm từ xa-lưu-và-chuyển [store-and-forward telesonography] để làm giảm thời gian chẩn đoán và tăng chăm sóc liên tục so với hệ thống siêu âm tham chiếu tại chỗ. Trong nhóm thực nghiệm telesonography, tỷ lệ bệnh nhân theo dõi tăng 4 lần và tỷ lệ trả kết quả tăng 6 lần, và được chuyển giao cho bác sĩ giới thiệu nhanh hơn 6 lần so với nhóm chứng.
Các máy siêu âm nhỏ gọn hiện nay dễ mang và dễ khám đã làm cho siêu âm từ xa có phương pháp riêng rẽ (stand-alone method) để chẩn đoán hình ảnh y khoa trên Trạm Không gian Quốc tế (International Space Station), " vị trí từ xa cuối cùng". Nghiên cứu thực hiện bởi cơ quan hàng không quốc gia và quản lý vũ trụ (NASA) tập trung đánh giá siêu âm cấp cứu (FAST) trong tình trạng vi trọng lực (microgravity) để thông báo cho các dự án trên trái đất. Gần đây, Dyer và cs và Al-Kadi và cs đã nghiên cứu các tiện ích của telesonography trong chấn thương, đạt kết quả đầy hứa hẹn trong chăm sóc lâm sàng, hướng dẫn siêu âm FAST trong thời gian thực, và được bác sĩ chấp nhận.
Chất lượng truyền hình ảnh
Bất kể là trong thiết lập hoặc ứng dụng, tiến bộ trong lĩnh vực telesonography, và cả y học từ xa (telemedicine), đã phản ánh sự phát triển gia tốc và rộng khắp của viễn thông trên toàn thế giới. Từ truyền vi sóng 2 chiều (2-way microwave) như của NASA trong thập niên 1970 cho đến hiện tại, thông tin theo giao thức (protocol) Internet bằng cáp quang, với băng thông có kích thước terabyte, đã đạt được nhiều tiến bộ trong khoảng thời gian tương đối ngắn. Không thể bắt được hình ảnh trong những ngày đầu của telesonography. Có các nghiên cứu tập trung vào độ rõ nét của truyền tải hình ảnh để xác định bandwidth tối thiểu, cũng như xử lý tín hiệu hiệu quả và mã codec để duy trì hình ảnh chẩn đoán có giá trị cao. Mặc dù một số nhà nghiên cứu đã xếp loại hình ảnh rõ ràng dựa vào các bản tường trình kết quả của chuyên gia quang tuyến, nhóm nghiên cứu khác đã tính toán được sự xuống cấp hình ảnh, thông qua phân tích biến đổi phổ Fourier và đo độ contrast trước và sau khi truyền dẫn hình ảnh. Brebner và cs so sánh chất lượng chẩn đoán và độ tin cậy xếp loại (intrarater) giữa 4 quan sát viên có kinh nghiệm bằng cách sử dụng tốc độ truyền giữa 128 - và 384 - kbit/s của 200 cuộc khám siêu âm sản khoa và không sản khoa. Hơn 93% các cuộc khám obstetric và 87% khám nonobstetric chấp nhận được bằng cách sử dụng tốc độ truyền dẫn 384 - kbit/s so với 44% và 21% sử dụng tốc độ 128 - kbit/s với xếp loại (intrarater) có độ tin cậy toàn thể là 93%. Yoo và cs đánh giá hiệu suất của một hệ thống real-time telesonography trong đó một số trường hợp bệnh lý siêu âm sử dụng tốc độ bit và tốc độ khung hình (frames) khác nhau. Nghiên cứu đề nghị tăng tốc độ truyền dẫn, lớn hơn 600 kbit/s (ở 30 khung hình/giây), để duy trì chất lượng truyền dẫn chẩn đoán. Một nghiên cứu khác so sánh chất lượng chẩn đoán của real-time obstetric telesonography giữa tỷ lệ bit khác nhau bằng cách sử dụng dịch vụ tích hợp kỹ thuật số hoặc mạng giao thức Internet (không chia sẻ) và thấy khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa hai quan sát viên xếp loại [ratings]. Mặc dù các dự án telemedicine sử dụng hệ thống mạng tư nhân đóng (private closed system networks), việc truyền dẫn với giao thức Internet ngày nay cho thấy tính khả thi của nó. Thông qua việc sử dụng các mạng lưới tương tự, băng thông modern-day và công nghệ nén hình ảnh đã đáp ứng hoặc vượt quá các tốc độ bit nói trên để truyền dẫn hình siêu âm chất lượng cao đồng bộ và không đồng bộ.
Ứng dụng lâm sàng
Phần lớn nghiên cứu telesonography tập trung vào ứng dụng trong hình thức chăm sóc lưu động (ambulatory care setting), chú ý liên tục tạo hình sản phụ khoa, tuy nhiên, cũng có thăm dò về bệnh nhiễm, siêu âm bụng không phải sản phụ khoa, siêu âm cơ xương khớp, siêu âm cấp cứu (FAST scans) và ngay cả scan bằng cánh tay robot. Ngoài telesonography, nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của y học từ xa không đồng bộ (store-and-forward telemedicine), gồm các lĩnh vực như bệnh da, nha khoa và thần kinh học trong một số dự án cho các nước đang phát triển.
Ảnh hưởng về chăm sóc bệnh nhân
Nghiên cứu tập trung vào ảnh hưởng của máy siêu âm xách tay (portable sonography) cho bệnh nhân từ xa (in remote setting) còn ít. Có một nghiên cứu đã cố gắng định lượng tác động của portable sonography trên khám bệnh nhân một lần (patient disposition) và quá trình điều trị. Nghiên cứu này so sánh khác biệt chẩn đoán trước siêu âm và sau siêu âm và phát hiện ra với 25 bệnh nhân được khám siêu âm, 7 người đã có thay đổi điều trị đáng kể, và "4 ca tránh được nguy hiểm tiềm tàng ". Những nghiên cứu như vậy cho thấy việc sử dụng portable sonography tại các địa điểm từ xa là chủ yếu (backbone) cho nhiều dự án telesonography. Một nghiên cứu khác cho thấy sử dụng telesonography làm cho 42% các trường hợp chuyển viện trở nên không cần thiết và 59% có ảnh hưởng đến chăm sóc bệnh nhân. Gần đây, NASA tiến hành nghiên cứu trong trạm không gian quốc tế, đã chứng minh rằng thành viên trạm không phải là chuyên viên y tế có thể khám siêu âm FAST nhanh (trong vòng 5,5 phút) và có được 4 mặt cắt bụng tiêu chuẩn. Thông tin chẩn đoán của siêu âm FAST giúp chuyên gia trên mặt đất đưa ra quyết định y khoa nhạy cảm kịp thời cũng như tránh việc chuyển vận bệnh nhân không cần thiết và tốn kém.
Chiến lược huấn luyện
Giao thức huấn luyện telesonography cho người không chuyên [nonexperts] trong remote setting không được thiết kế tốt hoặc văn bản hóa đầy đủ trong y văn. Chất lượng hình siêu âm phụ thuộc vào người khám và đòi hỏi mức độ nhất định về chuyên môn để có các mặt cắt cần thiết và giải trình được các điểm quan trọng. Một nghiên cứu từ Ý cho thấy cần ít nhất 1 tháng huấn luyện trong lĩnh vực này nhằm đảm bảo các kỹ năng cần thiết, kiến thức kỹ thuật, và định hướng giải phẫu. Một nghiên cứu khác từ Bosnia đã kết luận rằng với dữ liệu siêu âm 3-chiều người sử dụng máy này có thể có được với ít hơn 30 phút huấn luyện. Các nhà nghiên cứu khác đã ủng hộ việc đào tạo các sonographers tại chỗ hợp tác trong thời gian thực với các chuyên gia đọc kết quả [interpreting radiologists], đặc biệt là việc theo dõi thai nhi và chăm sóc ban đầu. NASA đã phát triển riêng cho mình các giao thức đào tạo, bằng cách sử dụng đào tạo cơ bản (ground-based training) kết hợp với phần mềm " Onboard Proficiency Enhancer " và cẩm nang hướng dẫn có minh hoạ [visual cue card] cụ thể cho từng loại scan, tạo điều kiện cho người khám siêu âm không phải bác sĩ với huấn luyện y tế tối thiểu làm được hình siêu âm chất lượng cao. Năm 2005, các huấn luyện viên thể thao từ National Hockey League và US Olympic Team nhận được chỉ dẫn thực hành (hands-on) từ các chuyên gia NASA (ít hơn 2 giờ) trong việc khám siêu âm cơ xương khớp. Hình ảnh và video do các HLV thể thao thực hiện trên 32 vận động viên được một ban giám khảo gồm các radiologists về siêu âm cơ xương khớp chấp nhận là đạt yêu cầu.
Lý tưởng cho việc vận hành telesonography là tuyển dụng sonographers có chứng chỉ bởi cơ quan trách nhiệm điều hành có nguồn gốc từ trong đất nước của họ. Khi không thể được, như thường thấy trong trường hợp tổ chức từ xa, việc đào tạo người không chuyên [nonexperts] nên được thiết kế riêng cho từng loại khám siêu âm mà các nhà tổ chức dự án mong muốn. Như đã thấy với FAST scan, việc đào tạo có thể tương đối ngắn, được tập trung vào 4 mặt cắt bụng cơ bản để phát hiện chấn thương đe dọa sinh mạng thường gặp trong chấn thương bụng kín. Để khám siêu âm rộng hơn, chẳng hạn như khám toàn bụng và sản phụ khoa, tối thiểu người khám tại chỗ [on-site operator] cần 1 tháng lý thuyết siêu âm và thực hành, theo đề nghị của Cavina và cs. Các sonographers cũng cần phải được đào tạo trước về y khoa hoặc cận y khoa (paramedical). Được minh chứng bằng tài liệu, có hình siêu âm và video và được liên tục giám sát bởi các chuyên gia có bằng cấp là điều kiện tiên quyết để đảm bảo các phác đồ khám siêu âm được tuân thủ, và có hình ảnh siêu âm đủ giá trị để chẩn đoán. Mặc dù huấn luyện lý thuyết cơ bản là cần thiết, học viên phải thực hành một số lần khám tối thiểu trước khi vào việc. Constantino và cs thấy rằng với hơn 150 lần khám, học viên có khả năng tốt hơn về tạo hình siêu âm có chất lượng cao. Sutherland và cs sử dụng 2 tháng hợp tác đào tạo với chuyên gia radiologist để thực hiện trên 100 lượt khám siêu âm bụng trước khi bắt đầu việc khám siêu âm từ xa. Trong việc thực hiện nghiên cứu, 3 radiologists chuyên về siêu âm độc lập cho điểm về chất lượng kỹ thuật và thủ thuật dựa vào thang điểm 5 (5–point Likert-type scale). Nghiên cứu sau đó cho thấy chương trình đào tạo, các phác đồ và thực hiện từ xa có hiệu quả cao trong việc cung cấp hình ảnh từ xa, đọc kết quả độc lập và cho thông tin quyết định điều trị trong một phòng khám từ xa.
Vì việc sử dụng telesonography hoặc bất kỳ hình thức telemedicine nào ở các khu vực thiếu thốn [underserved] tiếp tục tăng, điều quan trọng là các tiêu chuẩn chất lượng cao được duy trì, hoặc sử dụng telesonography có thể có hậu quả sức khỏe bất lợi, đặc biệt là trong trường hợp cấp cứu và sản phụ khoa. Các nhà nghiên cứu đã đề xuất thành lập một khuôn khổ (framework) để giải quyết ,và kiểm tra các sai sót của chẩn đoán từ xa để bảo đảm an toàn và chất lượng.
Rào cản kỹ thuật và không kỹ thuật
Tiến bộ trong khả năng mạng, xử lý tín hiệu, và độ phân giải tương đối cao có sẵn với các máy siêu âm xách tay hiện nay đã cho phép mở rộng nghiên cứu và quan tâm đến telesonography. Tuy nhiên, hiện trạng và tốc độ của viễn thông trong một khu vực nhất định vẫn còn hạn chế kỹ thuật cho bất kỳ dự án telemedicine nào. Nếu như với các chương trình telesonography hiện đại như của NASA có các kết nối băng thông rộng đáng tin cậy với chuyên gia độc kết quả chuyên khoa, thì tài nguyên của các nước đang phát triển không được cung ứng đầy đủ. Các dự án trong tương lai cần phải dựa vào việc truy cập vào các mạng thế hệ thứ ba (3G) hoặc mạng điện thoại di động nhanh hơn để bổ sung dịch vụ điện thoại cố định trong các cộng đồng từ xa hiện có. Mặc dù điện thoại cố định, di động, và mạng không dây khác (WiFi WiMAX) vẫn tiếp tục mở rộng, giao tiếp mạng dường như không thể tránh khỏi các rào cản không kỹ thuật [nontechnical] vẫn còn tồn tại của telesonography. Những rào cản này gồm thiếu huấn luyện tương đối và phác đồ hoạt động, chi phí phần cứng và phần mềm quá cao, sử dụng phức tạp, và các vấn đề về tính bảo mật điện tử về thông tin bệnh nhân.
Các nhà nghiên cứu từ Úc đã tập trung cải thiện hiệu quả và hạ thấp chi phí ảnh lưu trữ và giao tiếp hệ thống bằng cách sử dụng hệ thống thư điện tử thông báo và phát triển phần mềm ứng dụng miễn phí. Ngoài ra, Popov và cs đã cho thấy tính khả thi của việc sử dụng low-bandwidth satellite links (đường liên kết vệ tinh băng thông thấp) kết hợp với phần cứng off-the-shelf và phần mềm mã nguồn mở (open-source software) để thiết lập một hệ thống hợp tác thời gian thực (collaborative real-time telesonography system) dùng trong các nơi thiếu thốn y tế.
Cần xem xét khả năng sử dụng hệ thống như vậy khi thiết kế hệ thống telesonography mới. Giao diện người dùng càng đơn giản, cả cho radiologist và người khám siêu âm tại chỗ [on-site sonographer], càng ít có khó khăn kỹ thuật và đường cong người sử dụng học tập sẽ cản trở sự thành công của một hệ thống nhất định. Cuối cùng, vì nhiều chương trình thí điểm được thiết kế và quản lý bởi người không phải bản địa (nonindigenous) vào vùng mục tiêu, như trường hợp trong các dự án của cộng hoà Dominica, cần có cơ chế thích hợp để chuyển tiếp việc vận hành đến các địa phương và bản địa vào một khu vực nhất định. Hơn nữa, việc huấn luyện nhân viên y tế địa phương trở thành sonographers thành thạo trong cộng đồng của họ là cần thiết. Quan tâm dài hạn và tài trợ cho một hệ thống telesonography có thể không được thực tế ở nhiều nơi trên thế giới. Trong trường hợp này, telesonography có thể phục vụ như là một chiếc cầu cung cấp dịch vụ siêu âm và huấn luyện cho đến khi nhân viên y tế địa phương có thể khám và đọc kết quả một cách độc lập. Không được chấp nhận và sở hữu bởi cộng đồng địa phương, bất kỳ chương trình y tế (hoặc y học từ xa, telemedical) nào cũng sẽ không bền vững lâu dài.
Định hướng tương lai
Trong lý thuyết của Rodgers về phổ biến đổi mới, ông chỉ ra rằng chấp nhận và phổ biến đổi mới là một tiến trình đa yếu tố (multifactorial) đặc biệt. Có khả năng sẽ mất nhiều năm trước khi chương trình telesonography được bình thường hoá trong các cộng đồng thiếu thốn [underserved] và từ xa. Kiến thức để sử dụng như một hệ thống, hiệu quả kinh tế của công nghệ, tổ chức sự đồng thuận và văn hoá chấp nhận là những yêu cầu trước khi sự đổi mới cụ thể trở thành thường quy.
Mặc dù lợi thế lâm sàng và bệnh nhân của việc sử dụng portable sonography trong siêu âm từ xa (chẩn đoán nhanh chóng, điều trị hoặc chuyển viện chính xác và tiết kiệm thời gian) được báo cáo trong các tài liệu, có rất ít dữ liệu tích lũy về những lợi ích này. Có ít nghiên cứu bằng case study tiếp cận ngẫu nhiên những người tham gia vào điều trị đối với các nhóm chứng để định lượng và so sánh những lợi thế của telesonography với tiêu chuẩn siêu âm đã có, hoặc thiếu điều đó. Phương pháp nghiên cứu như vậy có tiềm năng xác nhận những lợi thế nhất định của một hệ thống telesonography cho trước so với tiêu chuẩn hiện có của một khu vực được chăm sóc cụ thể.
Các chiến lược giáo dục nghiêm túc cho nhân viên y tế địa phương nên được tiếp tục nghiên cứu và phát triển trong nỗ lực chuẩn hóa giao thức huấn luyện có hiệu quả. Giao thức huấn luyện nên được cộng đồng địa phương hoặc trong khu vực thông qua để thúc đẩy quyền sở hữu, và cuối cùng có thể hoạt động độc lập. Nỗ lực chuẩn hóa này đang theo cách của các nhóm như World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound để chuẩn hóa và thúc đẩy huấn luyện siêu âm cho nhân viên y tế khắp thế giới. Chiến lược giáo dục hiện đại như của NASA có thể có tiềm năng ở thế giới đang phát triển; tuy nhiên, nếu không có quyền truy cập vào hệ thống viễn thông mạnh mẽ và dành riêng cho các chuyên gia, các chiến lược này khó có thể nhân rộng.
Nghiên cứu trong quá khứ đã minh họa những lợi ích của sự tương tác giữa các chuyên gia từ xa trong thời gian thực và người làm siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán hình ảnh có chất lượng cao. Nghiên cứu trong tương lai nên tiếp tục tập trung vào vai trò của telesonography trong việc huấn luyện nhân viên y tế địa phương. Cuối cùng, những ảnh hưởng của telesonography trên tác động (outcomes) của bệnh nhân cần phải được thiết lập để chứng minh cho việc sử dụng telesonography có bền vững không. Các hiệu ứng này có thể xảy ra thông qua áp dụng telesonography trực tiếp trong một cộng đồng nhất định hoặc thông qua hướng dẫn từ xa nhân viên y tế địa phương về siêu âm. Với tiếp tục nghiên cứu và mở rộng, việc thực hiện telesonography có tiềm năng quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trong các cộng đồng cả ở trong nước và ở nước ngoài.
Xem Chẩn đoán dựa vào siêu âm từ xa sắp thành hiện thực
Không có nhận xét nào :
Đăng nhận xét