J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan;26(1):164-70. doi: 10.1111/j.1440-1746.2010.06325.x.
Tóm tắt
Mục tiêu: Lách to thường thấy trong chai gan xác định có những thay đổi về mật độ lách vì hiện tượng sung huyết của tĩnh mạch cửa và của lách và/hoặc do tăng sản mô và xơ hóa. Siêu âm đàn hồi có thể định lượng những thay đổi này, nên mục tiêu nghiên cứu là để khảo sát xem độ cứng của lách đo bằng transient elastography có thay đổi không do bệnh gan tiến triển và FibroScan có thể là phương pháp thích hợp không để đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản không xâm lấn.
Đối tượng và phương pháp:
Gồm 191 bệnh nhân (135 chai gan, 39 viêm gan mạn, và nhóm chứng 17 gan bình thường) được khảo sát bằng transient elastography để đo độ cứng lách và gan. Bệnh nhân chai gan được nội soi tiêu hóa trên để chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản.
Kết quả:
Độ cứng lách có giá trị cao ở bệnh nhân chai gan khi so sánh với viêm gan mạn và nhóm chứng: 60,96 vs 34,49 vs 22,01 KPa (P nhỏ hơn 0,0001). Trong trường hợp chai gan, độ cứng lách ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản cao hơn có ý nghĩa khi so sánh với trường hợp không có giãn tĩnh mạch thực quản (63,69 vs 47,78 KPa, P nhỏ hơn 0,0001); 52,5kPa là giá trị cut-off tốt nhất, với vùng dưới ROC là 0,74. Dùng cả số đo độ cứng gan và lách, chúng tôi hiệu chỉnh tiên đoán có giãn tĩnh mạch thực quản chính xác đến 89,95%.
Kết luận:
Độ cứng lách có thể dùng đánh giá khi dùng transient elastography, giá trị của nó gia tăng khi bệnh gan tiến triển. Ở bệnh nhân chai gan, độ cứng lách có thể tiên đoán có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng không phân độ được. Giãn tĩnh mạch thực quản có thể được tiên đoán tốt hơn nếu số đo độ cứng gan và lách cùng được sử dụng.
BÀN LUẬN
Đánh giá không xâm lấn cao áp tĩnh mạch cửa đã trở thành một vấn đề có tầm quan trọng ngày càng tăng trong những năm qua. Mặc dù đo HVPG và nội soi tiêu hóa được xem là tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, các markers thay thế đang được hình dung để đánh giá mức độ bệnh nghiêm trọng, sự hiện diện của biến chứng hoặc đáp ứng điều trị. Cho đến nay, chỉ số độ cứng gan -kích thước lách - tiểu cầu đếm được đề xuất và được công nhận là dự đoán cho EV.
----------------------------------------------------
Chỉ số độ cứng gan-đường kính lách-tiểu cầu đếm
Liver Stiffness Measurement-Spleen Diameter to Platelet Ratio Score (LSPS): LSM × Spleen Diameter / Platelet Count.
(Xem thêm : Access A Liver Stiffness Measurement-Based, Noninvasive Prediction Model for High-Risk Esophageal Varices in B-Viral Liver Cirrhosis, The American Journal of Gastroenterology, 19 January 2010, doi:10.1038/ajg.2009.750).
------------------------------------------------------
Mặc dù lách to là phổ biến trong chai gan, dấu hiệu này chỉ chú ý về kích thước, và không xem đó là một thay đổi phức tạp. Lách to phát triển trong bối cảnh chai gan thường được gán cho sung huyết máu (blood congestion), nhưng các nghiên cứu cũ hơn đã chứng minh không thể chỉ được coi như là hậu quả của tăng áp cửa và tăng sức cản outflow của tĩnh mạch lách. Đáng ngạc nhiên, không tìm thấy có quan hệ nào giữa kích thước lá lách và độ giãn tĩnh mạch thực quản. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có ứ đọng (pooling) máu trong chồi đỏ của lách, phình động mạch trong chủ mô lách (intraparenchymal arterial aneurysms), và vô số thay đổi về mô bệnh học, mà tiến triển hướng tới xơ hóa lách lan tỏa, nhiều khả năng do endothelin overexpression và những thay đổi trong sự cân bằng của endothelin receptors. Kết hợp với virus chai gan gợi ra có một immunologic pathway (con đường miễn dịch). Ở bệnh nhân ghép gan, mặc dù giảm đáng kể outflow resistance của tĩnh mạch lách, kích thước lách chỉ giảm nhẹ, có thể do tồn tại các thành phần tăng sinh (hyperplastic components). Vì vậy, theo quan điểm của chúng tôi, tăng kích thước chỉ xác định những thay đổi trong mật độ của lách, và là một thông số sinh lý có thể được định lượng bằng elastography. Chúng tôi sử dụng transient elastography để đo độ cứng của lách và chúng tôi thử chứng minh rằng SSM là một công cụ hữu ích để phân độ bệnh gan mạn tính và so sánh việc tiên đoán có EV ở bệnh nhân chai gan với các phương pháp tiếp cận không xâm lấn khác.
Gần đây độ cứng lách được xác định như một marker thay thế tiềm năng cho cao áp tĩnh mạch cửa. Một nghiên cứu kiểm tra xem MRE có thể đo chính xác cao áp tĩnh mạch cửa ở 35 bệnh nhân gan mạn tính với mức độ khác nhau và 12 người tình nguyện lành mạnh, tìm thấy một tương quan cao có ý nghĩa giữa độ cứng gan và lách ở bệnh nhân cao áp tĩnh mạch cửa. Còn đo SSM bằng transient elastography, cho đến nay chỉ có hai báo cáo đã được trình bày. Báo cáo đầu tiên cho thấy các giá trị SSM tăng quan trọng ở bệnh nhân LC so với chứng và tương quan mạnh mẽ của SSM với một marker trước đó đã được chứng minh đại diện cho PH (tỷ lệ tiểu cầu/ kích thước lách) trong cùng một nhóm bệnh nhân. Báo cáo khác, thêm SSM vào đánh giá LSM bệnh nhân gan mạn tính và sử dụng hai ngưỡng khác nhau, làm tăng Se và PPV của TE trong phát hiện chai gan và sự hiện diện của EV; nó kết luận rằng SSM độc lập với LSM và đánh giá nó làm tăng độ chính xác của TE như một công cụ chẩn đoán chai gan không xâm lấn và PH. Dữ liệu của chúng tôi cho thấy rõ trong bệnh sử tự nhiên của bệnh gan mạn tính, bắt đầu từ gan khỏe mạnh và mắc viêm gan mạn tính và cuối cùng chai gan, có gia tăng độ cứng lách có ý nghĩa; hơn nữa, trong trường hợp chai gan chúng tôi tìm giá trị cutoff (46,4 kPa) với AUROC tốt (0,781), mà giá trị này tiên đoán có esophageal varices và có tương quan với các markers không xâm lấn khác cho EV (LSM và PSR). Chúng tôi cũng cho thấy độ cứng lách là một biến số có thể dễ dàng có được ở bệnh nhân gan mạn tính, cung cấp lách đủ lớn để 'phù hợp' với cửa sổ khám. Mặc dù chấp nhận rộng rãi rằng béo phì là một trong những yếu tố kết hợp mạnh với thất bại của đo độ cứng gan, nhóm đối tượng của chúng tôi (chỉ tăng BMI trung bình mức độ vừa), như đã trình bày (bảng 2) rằng đường kính dọc của lách và spleen area đã thấp hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân đo SSM thất bại, gợi ý rằng yếu tố thành công quan trọng nhất là tiếp cận vào lách.
Mối quan hệ giữa độ cứng gan và cao áp tĩnh mạch cửa và/hoặc esophageal varices là chủ đề của nhiều nghiên cứu phân tích LSM như marker cho độ dãn tĩnh mạch thực quản. Các nghiên cứu này cho thấy một số trường hợp có tương quan tốt, hoặc không có tương quan nào cả, hoặc nhìn về LSM từ quan điểm HVPG. LSM là một dự báo tốt, có diện tích dưới đường cong ROC khác nhau từ 0,76 đến 0,84 trong một số nghiên cứu, tùy thuộc vào giá trị cutoff được sử dụng (lần lượt là 13,9 kPa, 17,6 kPa hoặc 21,3 kPa) , độ nhạy với dự đoán sự hiện diện của EV giảm từ 95% xuống 79%, và độ chuyên biệt tăng từ 43% lên đến 70%. Với giá trị cutoff cao (30,5 kPa), có thể dự đoán EV nặng (≥ độ 2) với độ nhạy và đặc trưng chấp nhận được (lần lượt 76% và 80%), nhưng giá trị tiên đoán dương không vượt quá 54%. Các kết quả này được phê bình phân tích trong một tổng quan (review), ghi nhận một số khía cạnh quan trọng: đánh giá mức độ EV là chủ quan, và không có nghiên cứu nào trích dẫn ở trên đã đề cập dữ liệu về chất lượng của việc đánh giá nội soi tiêu hóa; giá trị cutoff của LS dự đoán EV vẫn là vấn đề tranh luận vì các kết quả đã không được đánh giá tiền cứu xác nhận các nghiên cứu cohorts độc lập; và độ chuyên biệt và giá trị tiên đoán dương được báo cáo cho đến nay là quá thấp để cho phép sử dụng trong thực hành lâm sàng.
Dữ liệu của chúng tôi về vấn đề này thậm chí gây khó hiểu. Đối với một giá trị cutoff cao hơn (28 kPa), AUROC trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 0,749. Tuy nhiên, tính chính xác chẩn đoán là chấp nhận được (71,73%) và Se và Sp cũng vậy (74,36% và 64,29%, lần lượt). Đáng nói đến PPV là 92,1% cho sự hiện diện của EV, nhưng tiếc là chúng tôi đã không phân biệt giữa các độ EV khác nhau. Việc không đạt yêu cầu của chúng tôi có thể được giải thích bởi ba yếu tố : (i) việc đánh giá chủ quan của nội soi về kích thước esophageal varices; (ii) phân phối không đều của bệnh nhân theo mức độ EV, dẫn đến kích thước phụ nhóm bệnh nhân khác nhau ; và (iii) thực tế nội soi và đánh giá LSM đã không luôn luôn đồng thời, vì một số bệnh nhân chai gan theo dõi, đã không được nội soi. Với các dữ liệu có sẵn đến nay, có thể kết luận độ cứng gan đơn độc không đáng tin cậy đủ để được sử dụng như một phương pháp sàng lọc để phát hiện mức độ EV ở bệnh nhân chai gan. Như vậy để tránh nội soi tiêu hóa không cần thiết, là một lý luận mạnh mẽ cho việc khởi xướng của nghiên cứu mới về chủ đề này.
Tỷ lệ số tiểu cầu -đường kính lách cao hơn 909 đã được chứng minh là một dự báo tốt của sự hiện diện của esophageal varices ở bệnh nhân LC. Những dữ liệu này đã được xác nhận thêm trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy giá trị cutoff đề xuất có độ nhạy rất tốt và độ chính xác (91,5% và 86%, lần lượt) nhưng độ chuyên biệt khiêm tốn (67%). Tuy nhiên, một nghiên cứu độc lập gần đây sử dụng cùng một giá trị cutoff tìm thấy một giá trị tiên đoán âm tính chỉ 73% và giá trị tiên đoán dương tính là 74%, kết luận rằng PSR với giá trị cutoff = 909 có thể không đủ chính xác trong dự đoán sự hiện diện của esophageal varices. Những phát hiện của chúng tôi dường như hỗ trợ cho kết luận sau này, vì mặc dù AUROC tương đối tốt và chẩn đoán chính xác (xem hình 2 và bảng 4) NPV chỉ đạt 33%. Tuy nhiên, giá trị cutoff tốt nhất của chúng tôi là 1068 (Se = 77.78% và Sp = 70%) trong khi giá trị được đề xuất (909) trong các bệnh nhân của chúng tôi cho thấy Se chỉ 66,67% và một Sp tương tự.
Như là hạn chế của nghiên cứu của chúng tôi và là một kết luận sơ bộ về đo độ cứng của lách, chúng tôi phải tuyên bố rằng các kết quả chúng tôi có được dường như bị ảnh hưởng bởi các đặc tính nội tại của máy (FibroScan). Như đã trình bày, giá trị SSM đạt giới hạn cao nhất của máy (75 kPa) trong mỗi nhóm bệnh nhân LC, bất kể tình trạng varice hoặc mức độ varice. Vì vậy, chúng ta phải đối mặt với một nội suy (interpolation) đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân. Nếu FibroScan đo giá trị vượt ra ngoài 75 kPa, chúng tôi sẽ có thể đã thu được con số tốt hơn sau khi phân tích các dữ liệu.
Chúng tôi tin rằng bằng cách sử dụng TE để đo độ cứng cả gan và lách sẽ đảm bảo một dự đoán tốt hơn cho esophageal varices. Chúng tôi đề xuất một thuật toán TE đơn giản: đầu tiên thực hiện đo độ cứng gan; nếu cao hơn 19 kPa, coi như có chai gan với PH có ý nghĩa lâm sàng (có EV). Tiếp theo đo độ cứng lách cũng vậy; nếu cao hơn 55 kPa, có thể tìm esophageal varices bằng nội soi (độ chính xác chẩn đoán là 88,5%). Bảng 4 rõ ràng cho thấy PPV cao của cách tiếp cận này (94,54%) và LR (0,178), gợi ý rằng với một bệnh nhân có LSM < 19 kPa và SSM < 55 kPa dường như không có esophageal varices. Tất nhiên, vẫn có trường hợp bệnh nhân với LSM > 19 kPa và SSM < 55 kPa, không thể dự đoán được tình trạng esophageal varices đủ chính xác và những bệnh nhân này có chỉ định làm nội soi tiêu hóa. Tuy nhiên, trước khi thực hiện bất cứ đề nghị nào những phát hiện này cần được xác nhận trong và ngoài sâu rộng thêm.
Đây là báo cáo rộng rãi đầu tiên về vấn đề này, mặc dù thực hiện trên một số các trường hợp giới hạn. Tuy nhiên, chúng tôi có thể kết luận một cách an toàn rằng độ cứng lách có thể được đánh giá bằng cách sử dụng transient elastography, yếu tố chính gây ảnh hưởng tới các phép đo là kích thước lách. Độ cứng lách tăng khi bệnh gan nặng hơn, phát triển từ gan bình thường đến viêm gan mạn và chai gan. Ở bệnh nhân chai gan, SSM, tương tự với LSM, có thể dự đoán có, nhưng không phân độ esophageal varices, với độ chính xác chẩn đoán tốt. Bằng cách tiếp cận phối hợp (đo độ cứng gan và lách) chúng tôi có thể phân biệt tốt hơn và độ chính xác chẩn đoán cao hơn trong dự đoán có esophageal varices trong loại bệnh nhân này .
------------------------------------------------------
Liver and spleen stiffness measurement
Đo độ cứng lách và gan bằng TE (FibroScan, Echosens, Paris, France)với đầu dò trung bình. Độ cứng gan dùng kỹ thuật đo như đã mô tả trước, kết quả trình bày theo đơn vị kilopascals (kPa). Mỗi bệnh nhân được đo thành công 10 lần. Chỉ số được tính bằng tổng số đo chia cho số lần đo. Giá trị trung bình của 10 lần đo thành công là độ cứng gan theo khuyến cáo của hãng; interquartile range (IQR)nhỏ hơn 30% giá trị trung bình và tỉ lệ thành công ít nhất là 60%.
Để đo độ cứng lách (spleen stiffness,SSM) chúng tôi đổi kỹ thuật đo chuẩn bằng cách cho bệnh nhân nằm ngửa, dạng tay T tối đa, đầu dò đặt trong khoảng gian sườn T trên đường nách sau. Ngưỡng chất lượng như khi đo độ cứng gan LSM được dùng (IQR nhỏ hơn 30%, success rate ≥ 60%). Tất cả do cùng một người đo có kinh nghiệm với trên 500 lượt khám bệnh nhân viêm gan mạn.
Chúng tôi cũng dùng siêu âm để tìm mô lách và chọn đúng chỗ để đo độ cứng, kích thước lách cho mỗi bệnh nhân.
ĐO ĐỘ CỨNG LÁCH BẰNG FIBROSCAN VÀ THUẬT TOÁN CẢI TIẾN LÀM TĂNG KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN NẶNG Ở BỆNH NHÂN CHAI GAN
SPLEEN STIFFNESS MEASUREMENT USING FIBROSCAN and A MODIFIED CALCULATION ALGORITHM INCREASES the DIAGNOSIS PERFORMANCE of LARGE ESOPHAGEAL VARICES in CIRRHOTIC PATIENTS
H. Stefanescu1*, C. Bastard2, M. Lupsor1, D. Feier1, V. Miette2, L. Sandrin2, R. Badea1
13rd Medical Clinic, Iuliu Hatieganu University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania, 2Echosens, Paris, France. *hstefanescu@umfcluj.ro
Mục tiêu: Đo độ cứng lách (spleen stiffness measurement, SSM) bằng transient elastography có liên quan với giãn tĩnh mạch thực quản nhưng chưa khảo sát liên quan với độ giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varices, EV) ở bệnh nhân chai gan (liver cirrhosis, LC). Tuy nhiên các kết quả chịu ảnh hưởng của đặc điểm nội tại của máy (FibroScan), vì giá trị SSM lên đến giới hạn trên của thang đo (75KPa), mà không chú ý đến độ giãn của EV. Mục tiêu nghiên cứu nhằm test ứng dụng thuật toán mới thiết kế chuyên biệt cho đo SSM trong việc phân biệt độ giãn EV ở bệnh nhân chai gan.
Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhân được chẩn đoán chai gan (53,8%-nam, tuổi trung bình -54,03) được khảo sát. Tất cả được đo SSM bằng TE và nội soi tiêu hóa đánh giá EV. Khi có giãn tĩnh mạch thực quản , EV được phân theo thang 3 độ: V0-không giãn; V1-grade 1 EV; V2-grade 2 EV; V3-grade 3 EV. Dữ liệu của mỗi elastogram được đánh giá thêm bằng thuật toán tính toán mới (calculation algorithm, CA), chưa có trên thị trường, cho phép đo độ cứng lên đến 150KPa. Dùng SPSS15.0 để đối chiếu 2 cách đo trong chẩn đoán sự hiện diện của EV và phân độ EV.
Kết quả: Giá trị SSM trung bình mỗi loại EV được trình bày trong bảng 1.
[Table1]
Thuật toán CA nguyên thủy chỉ phân biệt được giữa V0 và các độ EV khác (P nhỏ hơn 0,005) và không thể phân loại bệnh nhân với V3 (V012vsV3 = 56,19vs67,28 kPa, p=0,078). Thuật toán CA mới phân biệt được bất kỳ độ giãn EV nào, ngoại trừ V1vsV2 (P nhỏ hơn 0,005) và có thể chọn ra bệnh nhân với V3 (V012vsV3 = 63,49vs116,08 kPa, p nhỏ hơn 0,005). AUROC để chẩn đoán V3 là 0,699 của CA nguyên thủy cutoff =73,5 kPa, (Se-66,67%, Sp-71,83%, PPV-23,1% and NPV-94,4%). Đố̀i với thuật toán CA mới, AUROC là 0,903, cho cutoff value = 75 kPa để chẩn đoán V3 (Se-100%, Sp-69,01%, PPV-29% and NPV-100%). Giá trị thêm vào (increment) = 0,204 ở AUROC có ý nghĩa cao (p=0,004).
Kết luận: Thuật toán CA cải tiến để đo độ cứng lách bằng FibroScan có độ chính xác tốt hơn trong phân biệt giữa các độ của EV ở bệnh nhân chai gan và thực hiện phân loại tốt nhất trong bệnh nhân có nguy cơ cao của xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản (grade 3 EV). Những phát hiện này cần được hợp thức hóa trong nghiên cứu cohort tiền cứu lớn hơn.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét