Appendiceal Ascariasis in Children

Ann Saudi Med. 2010 Jan-Feb; 30(1): 63–66.

Appendiceal Ascariasis in Children

Imtiaz Wani,  Muddasir Maqbool, Abid Amin, Firdous Shah, Arshad Keema, Jang Singh, Maki Kitagawa, and Mir Nazir

BACKGROUND:

The propensity of Ascaris lumbricoides to wander leads to varied surgical complications in the abdomen. Wandering A lumbricoides may sometimes reach the vermiform appendix and its presence there may remain silent or incite pathology. Our aim was to study ascariadial appendicitis.

METHODS:

Over a period of 3 years, we identified children who were found to have appendiceal ascariasis during surgery for different intestinal complications due to ascariasis. We studied the relationship between ascariasis and its lodgement inside the vermiform appendix in these patients. No preoperative diagnosis was made in this series.

RESULTS:

We found 11 patients with appendiceal ascariasis. It was incidentally found that 8/11 (72.7%) patients had worms inside their vermiform appendix but not appendicitis, whereas the remaining three patients (27.2%) were found to have Ascaris-associated appendicitis. The characteristic finding in Ascaris-infested vermiform appendix was that the worm is positioned with its head at the base and its tail at the tip of the appendix.

DISCUSSION

Surgical manifestations of abdominal ascariasis are varied and are attributed to the wandering nature of Ascaris lumbricoides. The preoperative diagnosis of this condition continues to remain difficult, although the parasite can sometimes be observed inside the lumen during micropathological examination. Appendicitis due to the migration of Ascaris lumbrocoides into the appendix is still debatable because the symptoms of this migration may simulate appendicitis, but rarely cause it.^3,4 The hypothesis that Ascaris lumbricoides is a major cause of appendicitis in children has been disproved.⁵

In Ascaris infestations associated with a normal appendix, Ascaris lodges in the appendix and comes and goes on its own accounting for the intermittent pain observed sometimes in children with high worm load. During the kneading of the worms, this high intestinal worm load coupled with a competent illeaocecal valve can sometimes provide a high load of worms in the cecum. This leads to the entry of the worms into the lumen of the appendix to escape the kneading. A competent ileocecal valve prevents the worms from escaping through the retrograde route. An incompetent ileocecal valve with proximal worm bolus obstruction may force the worm to travel again towards the cecum. This further contributes to the worm load in the cecum and in an attempt to seek natural orifices, the worms may enter the vermiform appendix. This type of Ascaris-associated normal appendix occurs in the wide-lumen, free-lying appendix. More than one worm can be seen in the lumen even when there are no grossly or microscopically visible features of appendicitis. An inflamed appendix can contain worms inside its lumen although it is debatable whether the worms caused the inflammation or whether they migrated to an already inflamed appendix. However, the presence of live worms and the associated pathology of the appendix do not favor the hypothesis that the worms cause appendicitis. Also, the presence of Ascaris inside the inflamed appendix favors the hypothesis that Ascaris has an affinity for pathological tissue. The wandering nature of Ascaris lumbricodes makes these worms seek openings just as they do in the perforated appendix wherein they reach the perforation site and lodge freely in the peritoneal cavity.

One of the characteristic findings of this study was that the worms were seen in the appendix with their heads at the base and their tail ends at the tip end of the appendix, which might lead to the frequent escape of worms from the appendix. Ascaris can be removed through the distal tip of the appendix when more than one worm is seen inside the appendix. It is to be stressed that complete removal of worms from the appendix is to be done when only a portion of the worm is lying inside the appendix and part of it is inside the cecum to avoid necrosis of the portion inside the appendicular stump, which may lead to fecal fistula. Our observations support the direct evidence of the presence of Ascaris in the vermiform appendix in contrast to reports of indirect evidence of migration of the worms into the appendix due to the presence of Ascaris lumbricoides eggs lodged in the appendix without any features of appendicitis.⁶

CONCLUSION:

Migration of A lumbrocoides inside the vermiform appendix is an incidental finding and tends to pursue a silent course in most patients. Only rarely does the presence of Ascaris inside the vermiform appendix cause appendicitis.

Ascaris lumbricoides is rarely seen in the vermiform appendix although they are seen in the intestines of individuals in tropical countries. Ascaris-associated appendicitis is a form of wandering ascariasis and is usually the sequelae of a high intestinal worm load.^1,2 Ascaris can be found in the normal appendix but may also be associated with appendicitis. We studied the clinical and pathological sequelae of the migration of Ascaris to the appendix.

------------------------------

BẢN LUẬN

Biểu hiện ngoại khoa của nhiễm giun đũa trong bụng rất đa dạng và được gán cho bản chất lang thang của giun đũa Ascaris lumbricoides. Các chẩn đoán trước mổ của tình trạng này vẫn còn khó khăn, mặc dù đôi khi có thể thấy ký sinh trùng bên trong lòng ruột trong khảo sát vi mô bệnh học. Viêm ruột thừa do sự di cư của giun đũa vào ruột thừa vẫn còn gây tranh cãi bởi vì các triệu chứng của sự di cư này có thể kích thích làm viêm ruột thừa, nhưng hiếm khi gây ra. Giả thuyết cho rằng giun đũa Ascaris lumbricoides là nguyên nhân chính của viêm ruột thừa ở trẻ em đã được chứng minh là sai.

Trong trường hợp giun đũa tràn ngập với ruột thừa bình thường, giun đũa trú ngụ trong ruột thừa và đến rồi đi, giải thích cho cơn đau từng hồi đôi khi gặp ở trẻ em nhiễm nhiều giun. Trong quá trình ruột nhào trộn, những con giun này cùng với van hồi manh tràng có tác dụng đôi khi có thể cho nhiều giun vào trong manh tràng. Điều này dẫn đến sự xâm nhập của giun vào lòng ruột thừa để thoát khỏi nhào trộn. Van hồi manh tràng có tác dụng ngăn chặn giun trốn thoát ra ngoài theo đường ngược lại. Khi van hồi manh tràng không đủ năng lực với búi giun tắc nghẽn gần đó có thể buộc giun lại đi tới manh tràng lần nữa. Điều này góp phần tải giun trong manh tràng và trong nỗ lực tìm kiếm các lỗ tự nhiên, giun có thể chui vào ruột thừa. Trường hợp này là của giun đũa với ruột thừa bình thường xảy ra trong ruột thừa rộng lòng, nằm tự do. Có nhiều hơn một con giun có thể thấy trong lòng ngay khi không có viêm ruột thừa đại thể hoặc vi thể. Một ruột thừa bị viêm có thể chứa nhiều giun trong lòng mặc dù còn tranh cãi xem những con giun này gây ra viêm ruột thừa hoặc là giun di cư đến ruột thừa đã bị viêm từ trước.Tuy nhiên, sự hiện diện của giun còn sống và bệnh lý ruột thừa kết hợp không ủng hộ cho giả thuyết giun gây ra viêm ruột thừa. Ngoài ra, sự hiện diện của giun đũa bên trong ruột thừa bị viêm cũng hỗ trợ cho giả thuyết cho rằng giun đũa có ái lực với bệnh lý mô. Bản chất lang thang của Ascaris lumbricodes làm cho giun đi tìm các lỗ thoát giống như giun đã làm trong thủng ruột thừa, trong đó giun đến các nơi bị thủng và tự do đi vào khoang phúc mạc.

Một trong những phát hiện đặc trưng của nghiên cứu này là giun đã được thấy trong ruột thừa với đầu giun tại gốc của ruột thừa và đuôi giun ở đầu tự do, có thể dẫn đến việc giun đào thoát thường xuyên từ ruột thừa. Giun đũa có thể được bắt ra từ đầu xa của ruột thừa khi có nhiều hơn một con giun được nhìn thấy ở trong ruột thừa. Cần nhấn mạnh rằng chỉ nên loại bỏ hoàn toàn giun từ ruột thừa khi có một phần giun đang nằm trong ruột thừa và phần còn lại bên trong manh tràng để tránh hoại tử phần bên trong khối ruột thừa, điều này có thể gây ra biến chứng rò phân. Quan sát của chúng tôi hỗ trợ cho bằng chứng trực tiếp là hiện diện của giun đũa trong ruột thừa, ngược lại với các báo cáo dựa vào bằng chứng gián tiếp của việc di cư của giun vào ruột thừa là trứng giun đũa có trong ruột thừa mà ruột thừa không bị viêm.

KẾT LUẬN:

Di cư của giun đũa vào trong ruột thừa là một phát hiện ngẫu nhiên và có xu hướng theo một quá trình không có triệu chứng ở hầu hết bệnh nhân. Rất hiếm khi giun đũa  trong ruột thừa gây ra viêm ruột thừa.

Giun đũa hiếm thấy trong ruột thừa mặc dù thấy giun trong ruột bệnh nhân ở các nước nhiệt đới. Giun đũa kết hợp với viêm ruột thừa là một thể bệnh của giun đũa lang thang và thường là hệ quả của tình trạng có nhiều giun trong ruột. Giun đũa có thể được tìm thấy trong ruột thừa bình thường nhưng cũng có thể kết hợp với viêm ruột thừa. Chúng tôi đã nghiên cứu các hệ quả lâm sàng và bệnh lý của sự di cư của giun đũa vào ruột thừa.

Xem thêm về hình ảnh siêu âm của giun đũa trong bài NHÂN CA GIUN CHUI ỐNG MẬT CHỦ tại TRUNG TÂM MEDIC

_____________

WHAT DO YOU THINK ABOUT THE CASE

A 43yo male patient suffers from pain at RLQ for 3 days. Ultrasound detects thickening wall of cecum, and edema of appendix which appeares like an elephant's trunk curved up (Fig.1). And an Ascaris is in the base of the appendix (Fig.2) maybe in going away to the cecum from the appendiceal lumen.

Why did the appendix curve up ?