Chẩn Đoán Viêm Bàng Quang Dạng Tuyến (Cystitis Glandularis) Ở Phụ Nữ Bằng Siêu Âm Đầu Dò Qua Ngã Âm Đạo

từ Assessment of Cystitis Glandularis by Transvaginal Sonography in  Women, Ying Huang, Da Liu,  Luo Jiang,  Shoujun Liu, JUM July 2012    © 2012 by the American Institute of Ultrasound in Medicine

Bs Lê Thị Quỳnh Như dịch

Giới Thiệu

Viêm bàng quang dạng tuyến là một khối chuyển sản của lớp nhầy bàng quang. Khi bị viêm mạn tính, lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp của bàng quang trở nên tăng sinh quá mức, nhiều tập hợp tế bào biểu mô có thể xuất hiện bên trong lớp màng nhầy và cuối cùng có thể tạo nên những thay đổi xa hơn thành những khối dạng nang hay dạng u hạt. Viêm bàng quang dạng tuyến không phải là căn bệnh hiếm, được ghi nhận trong 60% đến 70% trường hợp có giải phẫu bệnh. Thông thường nó là một khối dạng nốt, bờ không đều thấy trong nội soi bàng quang, giống như khối tân sinh. Vài tác giả nghĩ rằng những khối này có thể tiến triển thành ung thư biểu mô bàng quang. Vì vậy, chẩn đoán viêm bàng quang dạng tuyến càng sớm càng tốt là một việc rất quan trọng.
Những triệu chứng ở bệnh nhân có viêm bàng quang dạng tuyến là tiểu máu đại thể và triệu chứng kích thích bài tiết. Đánh giá mức độ của bệnh là điều cốt yếu cho kế hoạch điều trị tối ưu dựa trên khám lâm sàng, giải phẫu bệnh, nội soi bàng quang và chụp UIV.

Mặc dù sự chính xác của mỗi phương pháp đã được báo cáo nhưng vẫn chưa có sự nhất trí trong việc chọn ra phương pháp tốt nhất để đánh giá mức độ của bệnh. Gần đây, những nghiên cứu được xuất bản đã đưa ra vài thông tin về siêu âm viêm bàng quang dạng tuyến qua đầu dò ngã bụng. Vài nghiên cứu đã dùng siêu âm qua ngã âm đạo để đánh giá bệnh của thành bàng quang, bao gồm u bướu và lạc nội mạc tử cung, nhưng không có nghiên cứu nào dùng kĩ thuật này để đánh giá viêm bàng quang dạng tuyến. Chúng tôi nghĩ rằng siêu âm qua ngã âm đạo có thể trở thành một phương pháp không xâm lấn có tính khả thi cho chẩn đoán viêm bàng quang tuyến. Mục đích của nghiên cứu hồi cứu này là để xác định sự chính xác của siêu âm ngã âm đạo trong chẩn đoán viêm bàng quang tuyến ở phụ nữ so sánh với chẩn đoán mô bệnh học và để mô tả những đặc tính siêu âm của những khối tổn thương.

Phương Tiện và Phương Pháp

Tất cả những bệnh nhân nữ đã có chẩn đoán viêm bàng quang tuyến dựa vào lâm sàng đã được xác định từ những báo cáo của Hội siêu âm Bệnh viện Shengjiing từ tháng 7 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011. Tất cả những dữ kiện được lấy ra và hồi cứu bởi nhóm tác giả. Tất cả những tiền sử về tiết niệu, bao gồm ngày nội soi bàng quang, sinh thiết hay phẫu thuật qua niệu đạo và chẩn đoán bệnh học đều được sử dụng.

Bệnh nhân được loại trừ nếu họ có thai, có phẫu thuật âm đạo trước đó và có chống chỉ định với siêu âm qua ngã âm đạo. Người tham gia được yêu cầu đi tiểu trước và ai có thể tích nước tiểu tồn lưu nhiều hơn 50 mL khi đo qua siêu âm ngã bụng cũng bị loại trừ.

Kĩ  Thuật Siêu Âm

Mỗi bệnh nhân được siêu âm bởi người có trên 10 năm kinh nghiệm trong siêu âm đường tiết niệu, trong tư thế sản khoa và thể tích nước tiểu trong bàng khoa ít hơn 50 mL. Siêu âm qua ngã âm đạo được thực hiện bởi máy Voluson 730 (GE Healthcare, Zipf, Austria), đầu dò có tần số từ 5 đến 9 MHz.

Đầu dò được đặt ở vị trí thành trước âm đạo và hướng lên trên để thấy được khoang giữa bàng quang và tử cung ở mặt cắt dọc và ngang.  Người thực hiện phải đặc biệt chú trọng đến vùng tam giác và cổ bàng quang.

Khi nghi ngờ có khối ở bàng quang trên siêu âm đầu dò, chúng tôi sẽ ghi nhận vị trí, hình dạng, kích thước, độ phản âm, độ dày thành, sự liên tục thành ngoài và sự di động của cổ tử cung. Đặc tính siêu âm sẽ được miêu tả, bao gồm sự hiện diện của khối tăng âm, đồng âm hoặc hỗn hợp. Thêm vào đó, sự tưới máu cũng được đánh giá bằng Doppler màu hoặc Doppler năng lượng với tần số lặp xung PRF= 500 Hz để tìm dòng chảy lưu lượng thấp. Sự di động cổ tử cung trên thành bàng quang, tức là khả năng cổ tử cung trượt lên bàng quang dưới sự tác động của đầu dò tới lui, cũng được khảo sát. Chúng tôi gợi ý đánh giá sự trượt cổ tử cung bằng cách đẩy nhẹ đầu dò trong khi tìm sự dính vào nhau của thành bàng quang và cổ tử cung.

Tất cả bệnh nhân được siêu âm bằng đầu dò âm đạo trong vòng một tuần trước khi được chỉ định sinh thiết hoặc phẫu thuật. Những đặc điểm trên siêu âm được so sánh với những hình ảnh đại thể và kết quả bệnh học (có hay không có viêm bàng quang dạng tuyến: viêm mạn không điển hình với u hạt hoại tử và không có bằng chứng ác tính, gợi ý viêm bàng quang dạng tuyến). Tất cả các mẫu bệnh phẩm được phân tích bởi nhà giải phẫu bệnh có nhiều hơn 10 năm kinh nghiệm trong giải phẫu bệnh đường tiết niệu.

            Kết Quả

 Chúng tôi hồi cứu bệnh án của 90 bệnh nhân bị nghi ngờ có viêm bàng quang tuyến đáp ứng đủ các tiêu chuẩn và tìm ra 21 bệnh nhân có viêm bàng quang tuyến được khẳng định bằng giải phẫu bệnh (6 ca không tạo khối và 15 ca có tạo khối). Các khối bàng quang được lấy ra và kết quả giải phẫu bệnh được ghi nhận là viêm mạn không điển hình với u hạt hoại tử không có bằng chứng ác tính. Vùng trung tâm của khối viêm giả u gồm mô hoại tử và ở ngoại vi có những đám tế bào xếp thành hàng với thành phần nhầy, mạch máu và tế bào viêm. Các dạng của khối được nghi ngờ viêm bàng quang tuyến bằng siêu âm được xác định dương tính giả trên giải phẫu bệnh bao gồm: cột bàng quang, lạc nội mạc tử cung vào bàng quang, ung thư tuyến bàng quang và u bàng quang lành tính.

 Bệnh nhân có tuổi từ 39 đến 68. Trong nhóm viêm bàng quang tuyến, 16 bệnh nhân có những triệu chứng ở mức độ khác nhau, bao gồm đau bụng, kích thích tiểu, tiểu máu và thận ứ nước. Tiểu máu hiện diện trong 12 ca và thận ứ nước trong 3 ca. Sáu bệnh nhân có khối trong vùng tam giác, 3 trong cổ bàng quang, 1 trong lỗ niệu quản và 5 trong thành bên bàng quang. Trong nhóm không viêm bàng quang tuyến, biểu hiện chính là đau bụng trong 27 trường hợp, kích thích tiểu 20, tiểu máu 30 và thận ứ nước 19 ca. Mười bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm có và không có viêm bàng quang tuyến về độ tuổi, triệu chứng lâm sàng và vị trí của khối tổn thương.

            Khối viêm bàng quang tuyến trên 15 bệnh nhân (trong đó có 6 ca không tìm thấy bằng siêu âm trước mổ) thay đổi theo kích thước. Kích thước trung bình của khối này là 30,4 ± 7,35 (chiều dài), 22,46 ± 5,43 mm (chiều ngang) và 8,81 ± 4,28 (bề dày). Không có sự khác biệt khi so sánh với kích thước ở nhóm âm tính (36,53 ± 2,60, 24,78 ± 5,92 và 11,78 ± 3.41 theo thứ tự, với P > 0,5).

            Thành bàng quang gồm 4 lớp: lớp biểu mô chuyển tiếp, lớp màng nhầy, lớp cơ và lớp ngoài cùng là lớp biểu mô liên kết (hình 1). Lớp trong và ngoài cùng là vòng sáng, bề dày lớp trong thay đổi theo thể tích bàng quang.

Hình 1: Thành bàng quang biểu hiện thành 2 lớp trên siêu âm. Lớp trong và lớp ngoài cùng là vòng sáng (mũi tên).

Thông thường, thành bàng quang phẳng và mềm mại. Khi có viêm bàng quang tuyến, thành dày lên và lớp nhầy trở nên không đều, gồ ghề, phồng ra và lớp trong cùng thành phản âm hỗn hợp. Về mặt hình thái học, những khối tổn thương chủ yếu là dạng không đều và nốt (hình 2). Hình ảnh Doppler năng lượng cho thấy sự hiện diện của rất ít mạch máu trong khối (hình 3).

Trong nhóm có viêm bàng quang tuyến, 6 bệnh nhân không có khối tổn thương thấy được trên siêu âm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hình dạng, kích thước và vị trí khối giữa có và không có viêm bàng quang tuyến. Sự gồ ghề của lớp nhầy, độ dày thành, sự liên tục của lớp ngoài và sự di động của cổ tử cung trên bàng quang là rất khác biệt giữa nhóm có và không có viêm bàng quang tuyến. Những đặc tính siêu âm và kết quả được tóm tắt qua bảng 1.

Từ những đặc tính siêu âm trên, những khối viêm bàng quang dạng tuyến được chẩn đoán chính xác bằng siêu âm đầu dò âm đạo trong 15 trên 21 trường hợp (71,4%) trong khi 6 trên 21 ca (28,6%) có chẩn đoán âm tính bằng siêu âm. Năm trường hợp dương tính giả có vị trí ở vùng tam giác, lỗ đổ của niệu quản, vòm và thành bên của bàng quang. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm của siêu âm đầu dò âm đạo lần lượt là 71.4%, 92,8%, 75% và 91,4%, và độ chính xác là 87,8% (79/90).

Hình 2: Những khối từ vùng tam giác của thành bàng quang. Thành dày lên, lớp màng nhầy trở nên không đều, gồ ghề, phồng lên và lớp trong có phản âm hỗn hợp.

  

Hình 3: Doppler năng lượng biểu hiện rải rác mạch máu nuôi trong khối.

  

Bảng 1. Đặc tính siêu âm của 5 trường hợp có khối không viêm và 15 trường hợp có khối viêm bàng quang tuyến

Đặc tính siêu âm	Không viêm bàng quang tuyến (n= 5)	Viêm bàng quang tuyến (n= 15)	P
Bề mặt gồ ghề	3	14		< 0,5
Bề dày thành bàng quang, mm	6,43 ± 2,46	9,56 ± 4,23		< 0,5
Kích thước khối, mm
Dài	33,47 ± 5,36	31,18 ± 6.98		> 0,5
Rộng	19,98 ± 7,92	24,36 ± 5,55		> 0,5
Dày	14,± 2,41	12,17 ± 3,58		> 0,5
Đặc điểm hình thái bất thường	4	13		> 0,5
Độ hồi âm
Giảm âm	3	8		> 0,5
Đồng âm	2	4		> 0,5
Hỗn hợp	0	3		< 0,5
Phân bố mạch máu
Rải rác	3	13		> 0,5
Không	2	2		< 0,5
Sự liên tục lớp ngoài cùng bàng quang	3	14		< 0,5
Sự di động cổ tử cung lên thành bàng quang	3	14		< 0,5

 P< 0,5: có ý nghĩa thống kê

            Bàn Luận

 Viêm bàng quang dạng tuyến là do sự xâm nhập của lớp biểu mô vào lớp nhầy từ đó dẫn đến thay đổi tạo nang hay chuyển sản dạng u hạt. Viêm bàng quang tuyến đã được xem như một tình trạng tiền ung thư được báo trước của ung thư dạng tuyến của bàng quang. Chúng thường nằm ở vùng tam giác và cổ bàng quang. Kết quả cho thấy là thông thường khối chỉ nằm ở lớp nhầy và không có sự gián đoạn của lớp cơ và lớp ngoài. Nền của khối rộng và có rải rác mạch máu nuôi. Lớp cơ có thể không bị ảnh hưởng nhưng thỉnh thoảng những khối này có thể xâm nhập xuyên qua bàng quang.

Những phương tiện để chẩn đoán bệnh là khám lâm sàng, sinh thiết khối, phẫu thuật bàng quang và UIV. Gần đây siêu âm đầu dò âm đạo được dùng để đánh giá sự đổ đầy bàng quang, độ dày thành và được xác nhận là một kĩ thuật hữu ích cho đánh giá bất thường thành bàng quang. Thêm vào đó, siêu âm đầu dò có thể cho thấy sự liên tục của lớp ngoài cùng, sự di động của cổ tử cung lên thành bàng quang trong khi siêu âm qua ngã bụng không làm được. Hai phương pháp này có thể được dùng để hỗ trợ cho nhau.

Từ những kết quả của chúng tôi, những khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm có bệnh và không bệnh là sự gồ ghề của lớp nhầy, độ dày thành bàng quang, sự liên tục lớp ngoài bàng quang và sự di động của cổ tử cung lên thành bàng quang, trong khi sự khác biệt không có ý nghĩa được tìm thấy từ hình dạng, kích thước và vị trí khối. Mặc dù tỉ lệ chính xác là 87,8% vẫn chưa thuyết phục nhưng chúng tôi tự tin vào sự ứng dụng hứa hẹn của siêu âm qua ngã âm đạo để khảo sát hệ thống tiết niệu.

           Lời Bàn Từ Người Dịch

Viêm bàng quang dạng tuyến là một bệnh lý không phải hiếm gặp và được xem là tổn thương tiền ung thư, cho nên việc chẩn đoán đúng bệnh là việc rất quan trọng. Qua nghiên cứu trên, có thể thấy siêu âm đầu dò qua ngã âm đạo có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoán. Đây là một kĩ thuật không xâm lấn, nhanh chóng, dễ thực hiện ở cơ sở y tế và không đắt tiền. Với những ưu điểm như trên cùng với độ chính xác cao, siêu âm đầu dò âm đạo hứa hẹn sẽ là phương tiện hiệu quả trong chẩn đoán và phát hiện sớm bệnh viêm bàng quang tuyến ở phụ nữ.