SIÊU ÂM DẪN ĐƯỜNG PHONG BẾ CÁC NHÁNH NÔNG DÂY TK SINH BA

To the Editor,

Superficial trigeminal nerve blocks are performed by injecting local anesthetic in close proximity to the three individual terminal superficial branches of the trigeminal nerve divisions; i.e., supraorbital (of ophthalmic nerve; V1 division), infraorbital (of maxillary nerve; V2 division), and mental (sensory terminal branch of mandibular nerve; V3 division). Each nerve is anatomically close to its respective foramen (Fig. 1); thus nerve localization for this block ideally relies on a landmark-based approach using palpation of the foramina. However, occasionally it can be challenging to identify each foramen by relying on palpation alone. In these cases, many experts ‘‘search’’ for the foramina by gently probing with a small-gauge needle.

Ultrasound (US) imaging is a safe simple non-invasive modality through which soft tissues and nerve structures can be visualized and identified when combined with a thorough knowledge of regional anatomy. However, there is limited information on the use of US for the identification of bony structures. Definitive identification of intraosseous landmarks, e.g., a tubercle, foramen, or notch around or through which the nerve travels, may be particularly important when, due to its small size and/or imaging artefacts, the target nerve of the block is unidentifiable with US. Sonographically, bone appears as a hyperechoic linear edge (white line) with an underlying anechoic (dark) shadow. Any disruption within the hyperechoic line may indicate either an anatomical defect or a discontinuity in the bone, such as a foramen.

Using the above concept of discontinuity in the bone, we describe here a simple US-guided approach to locate the three important landmark foramina for superficial trigeminal nerve block. Using a high-frequency linear transducer (e.g., SLA 6–13 MHz 25 mm footprint hockeystick probe, MicroMaxx, Sonosite, Bothell, WA, USA), the foramina can be identified dynamically by subtle movement of the probe position after its placement in the usual vicinity of the foramina in order to capture the accompanying break in the linear hyperechogenicity of the bony surface.

All foramina typically lie in the corresponding sagittal plane on each side of the face (Fig. 1). In adults, all three foramina are located approximately 2.5 cm lateral to the midfacial line passing through the pupil. To localize the upraorbital notch (foramen), the probe is positioned transversely above the roof of the orbital rim and in alignment with the pupil, and the bone is scanned slowly in a cephalad-to-caudad direction (Fig. 2).

The infraorbital foramen is generally located about 1 cm below the middle of the lower orbital margin (inferior rim of orbit) and can be readily located by scanning in a sagittal plane from medial to lateral along the lower orbital margin. In children, the infraorbital foramen can often be palpated easily, with the exception of neonates due to their developing facial configuration. For pediatrics, a simple mathematical formula has been developed (distance from the midline = 21 mm + 0.5 X age [in years]) and may be useful when localizing the foramen either blindly or with US. Finally, the mental foramen, which lies inferior to the outer lip at the level of the second premolar, midway between the upper and lower borders of the mandible, is localized using a transverse plane and scanning in a cephalad direction from the inferior border of the mandible. During this dynamic scanning, the image of the bony surface will change from a definite linear border to a border with a hypoechoic break indicating the foramen. In addition, the identity of each orifice can be verified by illumination of their contained blood vessels using colour Doppler.

The images in Fig. 2 were obtained using colour Doppler and highlight the identity of the supra and infraorbital arteries.

Fig. 2: Ultrasound images using colour Doppler with schematic overlay of probe scanning techniques, where scanning is in the direction from A to B. (Top) Supraorbital notch/foramen and artery;(middle) infraorbital foramen and artery; (bottom) mental foramen.

Although the mental branch of the inferior alveolar artery exits from the mental foramen, it has been difficult to illuminate this artery in our experience, perhaps due to the artery’s relatively small size. With the aforementioned imaging techniques, clear views of the three distinct openings of the respective foramina can be obtained with ease, thus supporting a potential role for imaging to facilitate trigeminal nerve blocks.
Further study is needed to examine the merit of using US to identify foramen as anatomical landmarks for nerve localization when performing superficial trigeminal nerve blocks. This letter serves to remind the reader that US is not only useful for soft tissue and nerve structure recognition, but it can also be valuable for identifying bony structures in situations where nerve visibility is poor or unattainable.

------------------------------------------
Gởi Ban Biên tập,

Phong bế phần nông dây thần kinh sinh ba được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê cục bộ gần ba nhánh nông tận cùng của dây thần kinh sinh ba, tức là, nhánh trên hốc mắt [supraorbital] (của dây thần kinh mắt, thần kinh V1), dưới hốc mắt (của dây thần kinh hàm trên, thần kinh V2), và nhánh cằm [mental] (nhánh tận cảm giác của dây thần kinh hàm dưới; thần kinh V3). Mỗi dây thần kinh ở gần lỗ ra tương ứng (Hình 1), do đó định vị thần kinh để phong bế dựa vào mốc tiếp cận bằng cách sờ tìm các lỗ thoát [foramina]. Tuy nhiên, đôi khi xác định mỗi lỗ thoát chỉ bằng cách sờ có thể là một thử thách. Trong những trường hợp này, nhiều chuyên gia "truy tìm " các lỗ thoát bằng cách dò tìm nhẹ nhàng bằng một cây kim nhỏ.

Tạo hình siêu âm (US) là một phương thức an toàn không xâm lấn đơn giản, qua đó mô mềm và các cấu trúc thần kinh có thể hình dung và xác định được khi kết hợp với kiến ​​thức về giải phẫu học vùng. Tuy nhiên, có ít thông tin về việc sử dụng siêu âm cho việc xác định các cấu trúc xương. Xác định chắc chắn các mốc xương, ví dụ như, củ, lỗ, hoặc nốt quanh hoặc qua lộ trình dây thần kinh, có thể đặc biệt quan trọng khi, do kích thước nhỏ của nó và / hoặc do xảo ảnh, các dây thần kinh mục tiêu của phong bế không thể xác định được với siêu âm. Về tính chất siêu âm, xương xuất hiện như là một đường viền tăng âm (đường sáng) với bóng cản âm bên dưới (tối). Bất kỳ sự gián đoạn nào của đường tăng âm có thể cho thấy hoặc là một khuyết tật giải phẫu hoặc gián đoạn của xương, chẳng hạn như là một lỗ thoát [foramen].

Sử dụng khái niệm trên về gián đoạn của xương, chúng tôi xin mô tả ở đây một phương pháp tiếp cận đơn giản dưới siêu âm dẫn đường để xác định vị trí ba mốc quan trọng của foramina cho việc phong bế nông dây thần kinh sinh ba. Dùng đầu dò linear tần số cao (ví dụ, với đầu dò SLA 6-13 MHz 25 mm footprint hockeystick, MicroMaxx, Sonosite, Bothell, WA, Mỹ), lỗ thoát có thể được xác định cơ động bởi chuyển động của các vị trí đầu dò sau khi đặt đầu dò trong vùng thường gặp của foramina để tìm chỗ gián đoạn của bề mặt xương.

Tất cả foramina thường nằm trong mặt phẳng dọc tương ứng trên mỗi bên của khuôn mặt (Hình 1). Ở người lớn, cả 3 foramina ở khoảng 2,5 cm bên ngoài đường giữa mặt [midfacial] đi qua đồng tử. Để định vị lỗ trên hốc mắt, đầu dò được đặt nằm ngang trên trần vành hốc mắt và ngang với đồng tử, và xương sẽ được quét từ từ trong hướng từ trên xuống dưới (Hình 2). Lỗ dưới hốc mắt thường ở khoảng 1 cm bên dưới điểm giữa vành hốc mắt dưới và có thể dễ định vị  bằng cách quét theo mặt phẳng dọc từ trong ra ngoài theo viền hốc mắt dưới.

Hình 2: Hình siêu âm màu Doppler với sơ đồ kỹ thuật quét đầu dò, qua đó quét theo hướng từ vị trí A đến B. (Trên) Lỗ trên hốc mắt và động mạch; (giữa) lỗ dưới hốc mắt và động mạch; (dưới) lỗ cằm.

Ở trẻ em, lỗ dưới hốc mắt thường sờ được dễ dàng, với ngoại lệ của trẻ sơ sinh do cấu hình phát triển của khuôn mặt.

Đối với nhi khoa, một công thức toán học đơn giản đã được phát triển (khoảng cách từ đường giữa = 21 mm + 0,5 X tuổi [theo năm tuổi]),  có thể có ích khi định vị lỗ cả khi mù hoặc với siêu âm. Cuối cùng, lỗ cằm, nằm thấp hơn môi ngoài ngang với răng tiền hàm thứ hai, nằm giữa bờ trên và dưới của hàm dưới, được định vị bằng cách dùng một mặt phẳng ngang và quét theo một hướng từ trên xuống bờ dưới xương hàm dưới. Trong suốt quá trình quét động, hình ảnh của bề mặt xương sẽ thay đổi từ một đường viền rõ ràng đến một đường viền có chỗ giảm âm là lỗ cẳm. Ngoài ra, việc xác định mỗi lỗ có thể được kiểm chứng bằng cách sử dụng siêu âm Doppler màu tìm mạch máu.

Các hình ảnh trong hình 2 thu được bằng cách sử dụng siêu âm Doppler màu và làm nổi bật các động mạch trên và dưới hốc mắt.

Mặc dù nhánh cằm của động mạch ổ răng dưới đi ra từ lỗ cằm, theo kinh nghiệm của chúng tôi, khó tìm được động mạch này, có lẽ do kích thước tương đối nhỏ của động mạch. Với các kỹ thuật tạo hình đã nói ở trên, rất dễ quan sát rõ 3 lỗ thoát tương ứng, do đó tạo hình siêu âm có vai trò tiềm năng hỗ trợ cho việc phong bế dây thần kinh sinh ba. Cần nghiên cứu sâu hơn để kiểm tra khả năng sử dụng siêu âm để xác định các lỗ thoát là mốc giải phẫu định vị thần kinh khi thực hiện phong bế nông dây thần kinh sinh ba. Thư này nhằm nhắc nhở bạn đọc rằng siêu âm không chỉ hữu ích cho khảo sát mô mềm và dây thần kinh, mà còn có giá trị để xác định cấu trúc xương trong các tình huống không thể hiển thị rõ thần kinh hoặc không thể quan sát được.

References

1. Suresh S, Voronov P, Curran J. Infraorbital nerve block in children: a computerized tomographic measurement of the location of the infraorbital foramen. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 211–4.

2. Voronov P, Suresh S. Head and neck blocks in children. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 317–22.