BEHAVIORAL ULTRASOUND, Jason Birnholz, MD

Behavioral Ultrasound

Blog | March 27, 2017 | Ultrasound

By Jason Birnholz, MD

DOWNLOAD FULLTEXT HERE

-------
Vài ý kiến tóm lược của người chuyển ngữ:

Từ sau thập niên 1975 đến nay, siêu âm đã phát triển vượt bậc cùng với các cải tiến kỹ thuật và đã đi vào từng chuyên khoa:siêu âm tim, siêu âm sản phụ khoa, siêu âm cơ xương khớp và siêu âm bệnh ngoài da. Nhu cầu siêu âm chẩn đoán đã gia tăng trong ngành Chẩn đoán hình ảnh. Như tác giả đã nêu [Quá trình làm việc  bận rộn, thời gian tiếp xúc với bệnh nhân hạn chế, và các mục tiêu tập trung quá mức, tạo nên  thói quen tư duy nhanh], nhiều người trong chúng ta có thói quen chẩn đoán nhanh. Do đó chúng ta nên tập trung hơn vào hệ thống chậm của chính mỗi người để cân bằng trong công việc hàng ngày, nhằm tránh sai sót làm ảnh hưởng người bệnh.

Siêu âm ứng xử

Vào ngày hoặc khoảng hôm 1 tháng 4 [ngày Cá tháng Tư] năm 1980, ai đó đã quyết định mục tiêu của việc khám kiểm tra siêu âm chỉ là một bộ hình ảnh. Xét trên bề mặt thì có vẻ hợp lý vì phù hợp với công việc mô tả của kỹ thuật siêu âm, và phản ánh vai trò của các nhà sản xuất. Tuy nhiên, từ quan điểm  chẩn đoán y khoa,  khái niệm đó bắt nguồn từ các lời dạy về y khoa từ thời Hippocrates, có lẽ ngay cả trước  Ebers Papyrus [xem chú thích cuối bài]. Tôi chắc chắn rằng khởi thủy không thể có được một khoa X quang. Tôi hy vọng rằng tâm lý học hành vi có thể cung cấp cho chúng tôi một cái nhìn sâu sắc.

Ở thời điểm bắt đầu

Khoa siêu âm B-mode thoạt đầu gồm các bác sĩ biết rộng nhiều chuyên khoa. Sau một số tiến bộ kỹ thuật  có ý nghĩa, trên khắp đất nước, nhiều công việc lâm sàng hàng ngày do các nhà quang tuyến giải quyết . Theo đó, các bác sĩ tim mạch siêu âm tim bằng cách tạo hình ảnh tốc độ cao từ các tracings [ bản ghi ] TM-mode và bác sĩ sản đã bắt đầu khám siêu âm cho bệnh nhân sản phụ. Hiện nay,đã phân ra các lãnh vực siêu âm riêng  biệt ở nhiều khu vực - cấp cứu [ER], săn sóc đặc biệt [ICU], cơ xương khớp [MSK], thầy thuốc gia đình, nội khoa, và gần đây tại AIUM, đã có nhiều báo cáo và các khóa siêu âm bệnh ngoài da.

 Những ngày đầu là một khoảng thời gian đơn giản. Không gì cần biết nhiều, bạn cũng không cần phải biết nhiều, và yêu cầu của lâm sàng còn thấp. Việc có được các hình ảnh thích hợp đã chiếm mất rất nhiều thời gian nhưng có ít thông tin. Động lực duy nhất cho lâm sàng là tránh được phơi xạ ion hóa. Hầu hết siêu âm loay hoay phân biệt "nang" từ "khối đặc’ để tìm tụ dịch của loại này hay loại khác, hoặc để xem chuyển động của các cấu trúc trong chất dịch.

Tôi nghĩ rằng thập kỷ từ năm 1975  là thời  hoàng kim  của siêu âm (và X quang). Có một số lượng lớn các nghiên cứu khoa học về các nguyên tắc cơ bản tạo hình, giúp cải tiến sâu rộng thiết bị và đã có trình độ lâm sàng uyên bác với y văn  bình duyệt phong phú. 

Có một số nhược điểm kỹ thuật lớn. Nội dung nhiễu ồn của hình ảnh rất cao và thu thập dữ liệu thay đổi từ nơi này sang nơi khác, từ người khám này sang người khám khác, và giữa nhiều loại máy siêu âm chưa chuẩn hóa được trong thực hành, để thống nhất trong huấn luyện, hoặc trích lấy  định lượng mô tả các đặc tính mô.

 Tuy nhiên, kết quả lâm sàng của kinh nghiệm ban đầu với máy quét cơ và điện tử là rất tốt, và lĩnh vực này phát triển mạnh trong một loạt các ứng dụng chẩn đoán. Yếu tố thiết yếu có thể do  các nhà X quang làm chủ được cách xử lý dữ liệu hình ảnh [visual data]. Điểm khởi đầu cho tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là biết nơi để tìm và làm thế nào để tìm. Công việc thực sự là làm phù hợp thông tin  hình ảnh với mọi thứ cần biết về bệnh nhân và mọi thứ  về những gì có thể sai cần biết với nhóm dân số của bệnh nhân theo dõi đó. "Lên danh sách" các khả năng được ưu tiên bởi tiềm năng gây chết người hoặc mức độ nghiêm trọng của các điều kiện có thể xảy ra. Bác sĩ X quang phải hiểu rõ ích lợi của các thủ thuật chẩn đoán khác trong chuyên môn của mình để lựa chọn phương pháp an toàn nhất và được nhiều thông tin nhất để giải quyết  vấn đề lâm sàng theo quy trình thủ tục.

Một khía cạnh bí ẩn khác của việc giải thích hình ảnh là khả năng ngoại suy các hậu quả của chẩn đoán. Điều này có thể hiển nhiên trong nghiên cứu siêu âm thai nhi hoặc nhi khoa, nhưng nó luôn là một yếu tố. Có lẽ đây là lý do tại sao các nhà nghiên cứu X quang đã bị ám ảnh với tỷ lệ nhặt [pick-up rate], độ nhạy và độ đặc hiệu của khám phát hiện so với những ngày ngồi xe lưu động để phát hiện bệnh lao. Nếu  bỏ lỡ một tổn thương rất nhỏ , bệnh nhân có thể thiệt mất nhiều năm để sống. Chẩn đoán quá đà lại có những bất lợi đau đớn và tốn kém.

Nhanh và / hoặc Chậm

Sự tiếp xúc hạn chế của tôi với "lý thuyết xử lý kép" là từ quyển Suy nghĩ, Nhanh và Chậm bởi Daniel Kahneman (Farrar, Strauss, Giroux, 2011 ISBN: 978-0374275631). Cuốn sách này là một kiệt tác và đã giành được hầu như mọi giải thưởng. Nó đã khám phá cuộc đời công tác của tác giả và cộng sự của ông, Amos Tversky, và tập trung vào "lý thuyết triển vọng" - cơ sở cho giải thưởng Nobel Kinh tế của Giáo sư Kahneman. Chủ đề  được xử trí rất khoa học. Nó mô tả rất nhiều thí nghiệm khéo léo, gồm hai cách chính để đối phó với tình huống, được gọi là "nhanh" và "chậm". Công việc của các nhà nghiên cứu về  chi tiết là vô vụ lợi, và không có những suy đoán lộn xộn. Vì công việc này liên quan đến hành vi cơ bản của con người, nên có vẻ hợp lý đối với siêu âm.

Nhanh và chậm là ẩn dụ. Hệ thống nhanh là ngay lập tức, tự động, vô tri, ngẫu nhiên, không cần nỗ lực, và luôn luôn mở [on]. Nó được kích hoạt bởi nhận thức vô thức và hoạt động bởi các liên kết ăn sâu và các mẫu rất khó thay đổi. Nó không có khả năng tính toán. Nó không bị ảnh hưởng bởi số liệu thống kê hoặc thực tế khách quan. Nó dễ dàng và có thể bị đánh lừa. Quảng cáo hiệu quả hấp dẫn hệ thống nhanh.

Chậm là hợp lý, ý thức, nghi ngờ và rất nỗ lực, bởi vì nó đòi hỏi nhiều năng lượng. Nhanh có thể rực rỡ, nhưng dễ bị lỗi hệ thống; Chậm có thể là triệt để và cần cù, nhưng cũng không phải là "hoàn hảo". Chậm chủ yếu là tắt [off], và nó có thể bị trật bánh bởi nhận thức nhanh chóng bị nhiễm cảm xúc, cũng như cơ sở tri thức giới hạn.

Tôi luôn tin vào tình yêu ngay từ cái nhìn đầu tiên. Đó là phản ứng hệ thống nhanh nhất. Nhanh là rất hiệu quả, và nó hoạt động bằng một hệ thống tự khám phá [heuristic]. "Heuristics" là một từ mới, được đặt ra từ gốc tiếng Hy Lạp liên quan đến khám phá, vì vậy định nghĩa của nó vẫn còn khá mềm dẻo. Tôi đã gặp phải thuật ngữ này trong trường đại học (điều này có thể phổ biến ở các trường phổ thông hiện nay) trong các vấn đề liên quan đến tìm kiếm máy tính, nhận dạng khuôn mẫu và trí thông minh nhân tạo. Tự khám phá  là một shortcut nhanh, hiệu quả, kém và trần trụi [down-and-dirty] để có được một giải pháp khả thi và / hoặc hợp lý, gần đúng cho một vấn đề phức tạp, đôi khi phân tích không giải quyết được. Trong tư duy, Giáo sư Kahneman xác định một số loại tự khám phá  mà hệ thống nhanh dựa vào. Một là "hiệu ứng hào quang" trong đó ấn tượng của bạn trở nên khái quát trên đối tượng, nghĩa là tình yêu từ cái nhìn đầu tiên = mọi thứ về đối tượng của tình cảm của bạn là đáng yêu và hoàn hảo. Tự khám phá  là  thói quen tinh thần. Cũng thông qua tự khám phá mà ảnh hưởng thiên vị nổi lên.

Bước ngoặt cho Tâm thần và Di truyền học

Nhanh đã được đề xuất là trạng thái tiến hóa mặc định. Mỗi người trong chúng ta có một điểm cân bằng giữa nhanh và chậm trong cuộc sống và công việc, và tôi muốn khám phá thêm một chút. Những người bị khóa vào một trong hai trạng thái hoạt động này đều có những dạng bệnh tâm thần học được xác định rõ ràng. Những người có cân bằng rất khác nhau giữa nhanh và chậm không thể giao tiếp tốt. Những người  nhanh gấp đôi chủ yếu thất bại  ý kiến tạm thời ​​của họ, ngay cả khi họ không có chất thực tế hoặc căn bản, và người chậm chủ yếu lại không hiểu được nhiệt tình của những biệt đãi lừa bịp.
 Tất cả các bệnh nhân của tôi đều được giới thiệu đến, và thật ra, tôi  luôn tìm thấy rất nhiều kiểu chuyển tuyến từ xa  giữa cứng nhắc và không hợp lý đâu đó. Tôi đoán những lời giới thiệu này là phản ứng nhanh của các học viên không biết nhiều về siêu âm, không theo kịp các tiến bộ kỹ thuật trong lĩnh vực này và thường phản đối những gợi ý về việc sử dụng có hiệu quả các nguồn thông tin.

Chúng ta hãy bắt đầu với cụm từ thông dụng "Khùng lưu hành trong gia đình". Điều này đúng, nhưng rất khó để làm rõ vì một cây phả hệ  của một gia đình tâm thần có nhiều biến thể theo loại, mức độ nghiêm trọng và tuổi khởi phát có thể xảy ra ngẫu nhiên hoặc ít nhất không liên quan. Phân tích chuỗi trình tự bộ gen [genome sequencing] đã xác định nhiều chỗ [loci] cho một loạt các bệnh tâm thần [psychoses] trong đó những người bệnh đặc biệt có sự kết hợp của gen, và penetrance (mức ngoại hiện, thâm nhập, hay tỉ lệ gen gây bệnh, xem chú thích) của họ có vẻ  giải thích được những biến dị. Ở một đầu của loạt  thì có tiềm năng tài giỏi, đầu kia lại có ảo giác ly hôn từ thực tại. Hãy suy nghĩ của cụm từ: "Cô ấy cũng cứng đầu [pigheaded] như cha cô." Có vẻ như cũng không có sự cân bằng giữa nhanh và chậm  được mã hoá vào bộ gen của chúng ta?

 Giáo dục Y khoa Sau đại học

Y học đã đối phó như thế nào theo truyền thống với những vấn đề nhanh / chậm này? Chọn  lấy một số thanh niên tốt bụng và hồ sơ học tập xuất sắc. Họ có phương pháp tự khám phá, vị tha, học tốt, và thích nghi với sự biến đổi và hỗn loạn. Đây là một tầng lớp y khoa mới, lý tưởng. Họ nhận được nhiều thông tin trong vài năm để bồi dưỡng hệ thống chậm. Nhưng, thậm chí còn nhấn mạnh hơn vào các chủ đề tương tác, như học lịch sử. Điều này có thể được xem như là một cách để làm cho hệ thống nhanh đối phó, liên kết và đạt được sự tin tưởng của bệnh nhân mới, mặc dù có những ấn tượng đầu tiên ở cả hai bên. Nó cũng tạo ra một liên kết bất biến với đàn anh chuyên nghiệp, những người đã phải đối phó với cùng một vấn đề.

 Đào tạo chuyên khoa y khoa mở rộng khi tích hợp hai hệ thống theo một cách nào đó. Tôi nhìn lại sự kính sợ, ngưỡng mộ và yêu mến thời gian của mình với vai trò là một quan chức X quang chẩn đoán tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts (MGH). Tôi có lẽ không phải là người lạc quan vào thời đó. Tôi đoán mục tiêu giáo dục của tất cả các chương trình đào tạo chẩn đoán X quang đều giống nhau ở mọi nơi. Tôi chưa bao giờ có nhu cầu tìm hiểu về nền tảng của các đồng nghiệp, vì những điểm tương đồng về nhận thức và thói quen làm việc của chúng tôi.

 Đọc phim không sửa soạn bắt đầu như là một cố gắng cho hệ thống chậm. Bạn cố gắng nhìn vào từng chi tiết trên tất cả các vùng đã đọc từ trước. Thật mệt mỏi, kiệt lực, và đó là thậm chí trước khi bạn  bắt đầu tích hợp thông tin lâm sàng và thu hẹp chẩn đoán dần  . Bạn giữ các cụm từ nghe như "lấy Gestalt" mà không biết điều đó có nghĩa là gì cho đến khi, kỳ diệu thay, bạn nhận ra được nó. Có những góp ý ​​hóc búa về sai sót, công khai tại các hội thảo và riêng tư hơn khi xem lại một bảng kê đầy đủ các trường hợp. Không có gì tích cực hơn cho một cuộc gọi điện thoại tốt. Nó nhẹ hơn nhiều so với rút kinh nghiệm phẫu thuật. Hệ thống này hướng tới việc ra quyết định khẩn cấp và  tránh những sai sót, và nếu có lỗi, sẽ đảm bảo rằng nó không được lặp lại.

Cách hiệu quả duy nhất để xử lý một khối lượng lớn các hình ảnh là  xác định bất thường ở bất kỳ phần nào trên phim khi lướt mắt qua. Hệ thống chậm không bị kích động trừ khi hệ thống tín hiệu nhanh cần kích hoạt. Để làm được điều đó hiệu quả, hệ thống nhanh phải có khả năng đối phó với tất cả các loại phim, với các yếu tố kỹ thuật, bao gồm các xảo ảnh, và với đầy đủ các biến dị bình thường. Các tương quan trực tiếp là giải phẫu;  các kết luận là của sinh lý bệnh.

Rõ ràng, các bác sĩ X quang là rất tài tình, đặc biệt là ở ngành điện quang. Tất cả các  chuyên viên đều trải qua một loại hình giáo dục tương tự trong lĩnh vực riêng của họ, nhưng vì có quá nhiều chương trình đào tạo hệ thống nhanh, bạn không thể liên hệ các phương pháp thay thế khác trong các ngành khác, ngay cả khi tất cả đều chia sẻ cơ sở khoa học. Bạn có thể biết kết quả cuối cùng của công việc lâm sàng của một người nào đó, nhưng lại không thể biết cách anh ta / cô ta đạt đến đó.

Đã có một tiến trình dẫn siêu âm từ X quang vào các lĩnh vực khác mà không có thời gian để xây dựng hệ thống nhanh đào tạo lại cho thông tin y khoa hình ảnh. Nó có thể thành công, nhưng thường là cho các câu hỏi đơn giản cụ thể với loại câu trả lời có và không có. Nó bỏ qua các tiện ích chẩn đoán chung vốn có trong phương pháp và bản chất của mô hình lập bản đồ mô. Đáp ứng của hệ thống nhanh của một lượng nhỏ  khoa quang tuyến  đã tống khứ các vấn đề đi, dường như  đưa siêu âm vào phòng khám nhỏ hơn và để chuyển đi trong các định hướng tạo hình khác.

Đọc kết quả bên ngoài khung hình hiển thị

Bài viết siêu âm mà không có hình ảnh thì như món tráng miệng không có chất carbohydrats. Nếu bạn thích tôi hẵn bạn đã xem hình kèm theo. Có gì đáng chú ý không ?

 Hình 1: Hình cắt ngang qua thận P của bé khoảng 34 tuần. Có giãn đài thận do dịch áp lực thấp và vùng phản âm rõ trong nhú thận (bản quyền hình của Dr Jason Birnholz).

Tôi đã chọn một hình trong lần khám mới đây ở NICU mức III. Trong những tiện ích của siêu âm như độ ly giải cao, tạo hình tương phản cao trong sự cách biệt không có xáo trộn sự mỏng manh và dễ tổn thương của bé đầu tiên. Khảo sát có xu hướng đặt vấn đề khi nào có nghi ngờ có vấn đề. Thường không có hình căn bản nào để so sánh hoặc tìm để có ưu tiên chẩn đoán sớm.

 Hình ảnh thận từ bé gái đầu tiên  được xác nhận bình thường, không có thông tin nào khác được cung cấp. Lúc bấy giờ, tiếp tục khám với nhận định này và coi như có biểu hiện giống như một số nhú thận khác cả 2 bên, nhưng không có gì khác hơn. Hệ thống nhanh bảo: báo động vàng, có gì bất thường và không mong đợi, có vẻ bệnh lý. Cũng có một rung động rằng vấn đề chỉ khu trú và có thể là do tác dụng phụ của thuốc. Còn hệ thống chậm không thể đi xa thêm mà không có thêm thông tin, bắt đầu với vì sao bé sinh sớm và có thể có đa ối không. Vậy thì, cần TẤT CẢ  thông tin lâm sàng cần thiết, và cần xem lại kiến thức về bệnh lý thận sơ sinh. Các dấu hiệu này có thể tiên đoán lắng calci thận [nephrocalcinosis] hay hoại tử nhú thận [papillary necrosis]? Hoặc biểu hiện trở lại bình thường do thai hay bé sơ sinh lành bệnh? Không có dữ liệu nào để biết ý nghĩa của sự phát triển của thận ở trẻ nhỏ hay chức năng ở trẻ lớn và người lớn. Có tổng quan hay về độ ly giải siêu âm của tháp thận gây ra lưu tâm tương tự do A Daneman et al, Renal Pyramids: Focused Sonography of Normal and Pathologic Processes in Radiographics. 

Lý thuyết Triển vọng

 Một trong những lĩnh vực nghiên cứu chính của Tư duy là phải làm gì với cách mọi người đầu tư. Điều gây ấn tượng cho tôi là khung khái niệm với điều kiện mạnh mẽ của "sự mất chống đối". Câu đầu tiên của Hippocrates nói rằng: Dù làm gì đi chăng nữa, đừng để mọi thứ tồi tệ hơn. Radiology có phương châm hoạt động: Đừng bỏ sót bất cứ điều gì trong hình. Đừng cung cấp sai thông tin cho một kế hoạch điều trị. Tất cả chúng ta đều thực sự có nguy cơ và mất chống đối.

Kahneman và Tversky cho thấy người ta phải đối mặt với những vấn đề về kiểm tra tương tự nhau có thể hành động để may rủi một lần, tùy thuộc vào cách vấn đề được diễn đạt, cũng như tâm trạng và sự thiên vị của họ vào thời điểm đó. Ngoài ra, họ đã quyết định "tiến" hoặc "lùi", tùy thuộc vào đánh giá về vận may và kỳ vọng đoạt giải. Đây là hệ thống nhanh ở nơi làm việc - mang tính thiên vị chứ không phải định lượng. Trong công việc thường ngày của chúng tôi, tương đương  một cuộc khám được thực hiện cho một tình huống vui vẻ như một thai kỳ bình thường với mục đích xác nhận,  so với tình huống ảm đạm của việc đánh giá giai đoạn ung thư carcinoma  xâm lấn hoặc tìm kiếm di căn. Quá trình làm việc  bận rộn, thời gian tiếp xúc với bệnh nhân hạn chế, và các mục tiêu tập trung quá mức, cùng thúc đẩy việc dựa vào thói quen tư duy nhanh.

Tôi nghĩ về khái niệm April Fools 'Day như là sản phẩm dí dỏm của hệ thống nhanh của ai đó. Nó đã lan rộng như  bệnh dịch hạch qua một quần thể dễ bị tổn thương, đảm bảo sự sống còn về  thương mại và quản trị của siêu âm, nhưng làm ngừng phát triển, hoặc ít nhất làm giảm thôi thúc cải tiến liên tục việc chúng ta làm. Hãy cân nhắc điều này - siêu âm và di truyền học là 2 ngành khoa học cùng thời. Một mặt, chúng ta đã giải mã bộ gen của chúng ta. Mặt khác, chúng ta đang bị chìm đắm trong những phân biệt nang hay mô đặc trong nhiều việc chúng ta làm.  Có thể đó là tất cả những gì  tôi muốn đóng góp, nhưng không phải chỉ như thế. Đã đến lúc nên nhấn nút  khởi động lại của chính chúng ta  và học cách cần phải tập trung các hệ thống chậm cho tất cả các hoạt động lâm sàng.

CHÚ THÍCH: 

get the Gestalt: hãy chọn hình này đi (Gestalt, tiếng Đức, nghĩa là hình dạng, hình dáng).

penetrance: mức ngoại hiện= tỉ lệ những cá thể có genotype đặc thù biểu hiện phenotype mong đợi.

-(Webster's medical dictionary) tỉ lệ của gen gây bệnh. Thí dụ, nếu có 50% dân số có mang gen NF gây bệnh NF thì penetrance của gen NF là 0.5.

-(Dorland's medical dictionary) thâm nhập=tần số xuất hiện một đặc tính do một gen kiểm soát trên cá thể có mang gen đó; có loại thâm nhập toàn bộ và loại thâm nhập không hoàn toàn; ở loại này gen không biểu lộ tác động trên một số cá thể, qua đó một đặc điểm gia đình có thể 'bỏ qua' một thế hệ.

[từ Wikipedia]

Ebers Papyrus: the Ebers Papyrus, hay là Papyrus Ebers.
 Là bộ sách y khoa Ai cập về thảo dược vào khoảng 1559 trước Công nguyên. Bộ sách này được Georg Ebers mua ở Luxor (Thebes) cùng với các bộ sách y khoa trên giấy cói quan trọng nhất và cổ nhất vào mùa đông 1873-74. Hiện đang còn được giữ gìn trong thư viện Đại học Tổng hợp Leipzig, Germany.

Thebes, Luxor: 
Thebes có tên cổ là Waset là một thành phố cổ của Ai cập, cách sông Nile 800km về phía đông, nam Địa Trung hải. Di chỉ thành phố này nằm trong thành phố Luxor mới hơn.