Đánh giá Vôi hóa của Tổn thương Vú

Sử dụng phương tiện nào trong đánh giá vôi hóa của tổn thương vú: nhũ ảnh, siêu âm hay digital breast tomosynthesis (DBT)?

Đỗ Bình Minh, Bùi Thị Hương Giang, Phan Nguyễn Diễm Phúc,  Phan Thanh Hải, Nguyễn Văn Công, Jasmine Thanh Xuân, Trần Văn Thiệp, Trần Việt Thế Phương.

ĐẶT VẤN  ĐỀ:

1. Đánh giá vôi hóa nhất là vi vôi hóa là một trong những mục tiêu khảo sát của hình ảnh học đặc biệt là tổn thương vú.

2. Hai phương tiện thường quy để đánh giá vôi trong bệnh lý vú là nhũ ảnh và siêu âm. Nhũ ảnh là lựa chọn đầu tiên và là tiêu chuẩn vàng nhưng độ đặc hiệu thấp. Mặt khác stereotaxy (định vị dưới hướng dẫn của nhũ ảnh) là hướng xử trí kinh điển dành cho những trường hợp vi vôi hóa đơn thuần không kèm mass thì lại không sẵn có.

3. Do đó siêu âm được đề nghị như một phương tiện thay thế  (alternative). Đặc biệt MicroPure^TM được xem như một kỹ thuật tiềm năng giúp phát hiện vôi hóa,  định vị và hướng dẫn sinh thiết.

NỘI DUNG:

1. Định nghĩa vi vôi hóa.

Thuật ngữ vi vôi hóa được được dùng cho những vôi hóa có đường kính nhỏ hơn 1mm. Chúng ta biết rằng với những vật thể có kích thước từ 100- 200 µm có thể được phát hiện mà không cần chụp phóng đại với những máy nhũ ảnh kỹ thuật số.

Những vi vôi hóa có kích thước nhỏ hơn 0.5mm có nguy cơ ác tính nhiều hơn. Một cụm có hơn 10 vi vôi hóa trong 1cm³ có nguy cơ ác tính nhiều hơn một cụm có 5 vi vôi hóa.

2. Tại sao phải quan tâm vi vôi hóa.

Y văn ghi nhận 50% ung thư vú có vôi hóa, hiện nay tỉ lệ này thấp hơn vì ung thư vú đã được phát hiện sớm hơn.Trong DCIS tỉ lệ vôi hóa cao hơn nhiều và số liệu trong các nghiên cứu gần như là không thay đổi. Sau đây là số liệu của Stomper và cs nghiên cứu trên DCIS ghi nhận (bảng 1).

DCIS	Tỉ lệ
Vi vôi hóa  đơn thuần Vi vôi hóa + mass    Mass  đơn thuần Phát hiện tình cờ trên bệnh phẩm sinh thiết	72% 12% 10% 6%

Bảng 1: Kết quả nhũ ảnh của DCIS.

Tuy nhiên vì DCIS hay đi kèm với ung thư xâm lấn nên không có gì ngạc nhiên là tại BV Massachusetts, chỉ 17%  K vú xâm lấn được phát hiện bởi vi vôi hóa.

3. Giả vi vôi hóa.

3.1 Giả vi vôi hóa trên nhũ ảnh.

Giả vi vôi hóa ngoài da: nếp lằn da, lăn khử mùi, phấn thơm, kem và sữa dưỡng thể, kem điều trị có thành phần zinc oxide, băng dán ngoài da,  seborrheic keratose.

Mảnh đạn có độ cản âm hơn vôi, clip trong định vị và phẫu thuật, kim định vị, chỉ phẫu thuật.

Do thiết bị và thao tác: lỗi của thiết bị, cassette, và thao tác cơ học trực tiếp trên phim.

3.2. Giả vi vôi hóa trên siêu âm: được liệt kê gồm OTV trên đường cắt siêu âm vuông góc sẽ tạo hiệu ứng nhấp nháy (scintillation, theo BI-RADS 2003), cặn và hơi. Hơi là nguyên nhân quan trọng nhất sau các thủ thuật can thiệp như FNAC, VABB, sau thủ thuật lượng hơi rất đáng kể.

4. Bảng phân loại vôi hóa theo ACR.

CALCIFICATION
Vôi hóa lành tính      Vôi hóa nghi ngờ

Một bác sĩ đọc nhũ ảnh khi thấy vôi hóa sẽ phải trả lời lần lượt những  câu hỏi sau:

1.     Đây là vôi hóa thật hay giả (artifact).

2.     Vôi hóa này được xếp vào loại hình thái nào? (Theo ACR có 14 loại hình thái với tên quy định).

3.     Cách phân bố của chúng.

4.     Các vôi hóa này ở đâu trong vú: TDLU ống tuyến vú, mô đệm.

5.     Các vôi hóa này có chắc chắn lành tính như vôi hóa của da hay milk of calcium không?

a) Vôi hóa lành tính

         b)  Vôi hóa nghi ngờ

                            

PHÂN BỐ

                                                

                                                  

                                                                                          

                                                             

 5. Không phải tất cả các vi vôi hóa đều là ung thư.

Một nghiên cứu có số liệu thuyết phục là Etude de Montpellier  (bảng 2). Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 400 ca nhũ ảnh có vi vôi hóa đơn thuần không kèm mass, chỉ có 25% là ung thư gồm carcinôm OTV và carcinôm tiểu thùy (tại chỗ, xâm lấn), 75% là tổn thương lành tính gồm bướu- sợi tuyến, bướu nhú, thay đổi sợi bọc và tăng sản OTV không điển hình.

Nguyên nhân	Tỉ lệ
Thay đổi sơi bọc (hóa sợi) Bướu sợi tuyến Bướu nhú Dystrophy Tăng sản OTV Tăng sản OTV không điển hình	4,3% 3,3% 0,5% 28% 33,3% 5,8%	Lành tính 75%
Carcinôm OTV  tại chỗ Carcinôm OTV xâm lấn Carcinôm tiểu thùy tại chỗ Carcinôm tiểu thùy xâm lấn	13,5% 9,5% 0,5% 1,5%	Ác tính 25%

Bảng 2: Kết quả nghiên cứu mối tương quan giữa vi vôi hóa đơn thuần và bệnh lý tuyến vú.

6.  Vì không phải tất cả các vi vôi hóa đều là ung thư nên cần đặt vấn đề sinh thiết vi vôi hóa như thế nào là đúng mức: vị trí, số lượng mẫu và chụp bệnh phẩm.

7.  MicroPure^TM được xem như là một phương tiện hỗ trợ sinh thiết.

7.1 Định nghĩa và nguyên lý hoạt động.

MicroPure^TM  là kỹ thuật siêu âm mới được áp dụng chưa đầy 10 năm, là một phần mềm chuyên biệt của công ty Toshiba, được thiết kế nhằm mục đích làm tăng khả năng phát hiện vi vôi hóa của siêu âm.

Nguyên lý hoạt động là kết hợp nonlinear images và kỹ thuật xóa nền (suppression) để làm nổi bật các vi vôi hóa nghi ngờ dưới dạng các đốm trắng trên nền xanh dương đậm. Trong quá trình khám, cả hình ảnh siêu âm B-Mode thường quy và siêu âm với phần mềm MicroPure^TM cùng thể hiện trên màn hình siêu âm được chia đôi.

 

7.2 Mục đích.

MicroPure^TM được thiết kế không nhằm thay thế cho nhũ ảnh, nhũ ảnh cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá vi vôi hóa của tổn thương vú.

MicroPure^TM được đề nghị như là phương tiện thay thế (alternative) cho phương pháp định vị dưới nhũ ảnh hướng dẫn (stereotaxy) vì stereotaxy không sẵn có trong các đơn vị bệnh lý tuyến vú.

Siêu âm với mức độ phổ biến, không nhiễm tia, chi phí thấp và không gây khó chịu cho bệnh nhân dường như có nhiều ưu thế hơn khi cần phải lựa chọn một phương tiện hình ảnh học để dẫn đường cho sinh thiết.

7.3 Cách sử dụng MicroPure^TM

Chỉ định: tổn thương vi vôi hóa đơn thuần (không kèm mass) trên nhũ ảnh và các trường hợp chống chỉ định của stereotaxy (mô tuyến vú quá mỏng, tổn thương quá gần da, gần cơ thành ngực, gần implants).

       
       Trình tự thực hiện:

·        Nhũ ảnh để xác định vị trí (location), cách phân bố, số lượng vi vôi hóa.

·        Siêu âm B-Mode thường quy và MicroPure^TM.

·        Dùng MicroPure^TM để hướng dẫn sinh thiết lõi- kim tổn thương vi vôi hóa.

·        Nhũ ảnh chụp bệnh phẩm để xác định đã lấy hết vi vôi hóa.

7.4 Các lợi ích của MicroPure^TM

MicroPure^TM giúp giảm thiểu hình ảnh giả vi vôi hóa trong siêu âm B-Mode thường quy do khi cắt ngang OTV, siêu âm B-Mode sẽ tạo hiệu ứng nhấp nháy (scintillation).

Thấy rõ vi vôi hóa hơn, đặc biệt là vi vôi hóa ác tính.

Do đặc điểm độ ly giải rất cao nên cũng giúp nhìn thấy tổn thương mô mềm cạnh vi vôi hóa rõ hơn siêu âm B-Mode thường quy.

7.5 Các bất lợi của MicroPure^TM.

MicroPure^TM vẫn có xảo ảnh là dây chằng Cooper, cách giảm thiểu hoặc triệt tiêu xảo ảnh này là thay đổi góc của chùm tia siêu âm (insonation angle).

Để áp dụng MicroPure^TM, bác sĩ siêu âm phải biết đọc nhũ ảnh và đối chiếu vị trí có vôi hóa lên bệnh nhân.

Máy siêu âm có MicroPure^TM thuộc dòng máy cao cấp và chi phí cao khó trang bị phổ biến.

MicroPure^TM là kỹ thuật siêu âm được dẫn đường bằng nhũ ảnh (mammography- guided procedure), nói theo cách thông thường là second look ultrasound. Tên gọi này cho thấy MicroPure^TM không phải là lựa chọn đầu tiên và không thay thế các kỹ thuật hình ảnh căn bản là nhũ ảnh và siêu âm B-Mode thường quy. Giá trị lớn nhất của MicroPure^TM là nhìn rõ vi vôi hóa hơn từ đó hướng dẫn thao tác sinh thiết hiệu quả hơn. Chỉ định của MicroPure^TM là dành cho các trường hợp chọn lọc (vi vôi hóa đơn thuần không kèm theo mass phát hiện trên nhũ ảnh) và không phủ định 7 chỉ định của siêu âm tuyến vú thường quy (Bảng phụ lục số 2).

8. Digital breast tomosynthesis (DBT).

Cũng tương tự như  MicroPure^TM  trong lĩnh vực siêu âm, thì DBT cũng đang được đề xuất là một thay thế (alternative) cho nhũ ảnh kỹ thuật số (FFDM) vì những lợi ích sau đây:

1. Thấy rõ vi vôi hóa hơn.

2. Giới hạn bướu thể hiện bằng đường bờ giới rõ nét hơn.

3. Xác định vị trí luôn luôn rõ ràng.

Tất cả những điều trên đạt được là nhờ DBT giải quyết được tồn tại của nhũ ảnh kỹ thuật số là: hiện tượng chồng mô (superimposed) bằng giải pháp slab slice technique.

4. Cuối cùng DBT làm giảm thiểu tỉ lệ recall trong những chương trình tầm soát.

KẾT LUẬN:

1. Nhũ ảnh cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và mô tả đặc điểm của vi vôi hóa.

2. Tuy nhiên kỹ thuật siêu âm phổ biến hơn. Nhất là nếu bác sĩ siêu âm được đào tạo thêm về nhũ ảnh và có phương tiện tốt thì có thể cải thiện khả năng khả năng chẩn đoán và can thiệp.

3. MicroPure^TM được kỳ vọng  là phương tiện thay thế (alternative) nhũ ảnh để hướng dẫn sinh thiết. Nhưng nếu không được trang bị MicroPure^TM, bác sĩ  siêu âm được đào tạo chuyên sâu về chẩn hình ảnh vú vẫn có thể phối hợp siêu âm B-Mode và nhũ ảnh để xử lý tốt phần lớn tổn thương vi vôi hóa.

5. Khi nhũ ảnh có hạn chế trong những trường hợp vú đặc và nhỏ (là đặc điểm thường gặp ở tuyến vú phụ nữ châu Á) thì hai phương tiện còn lại là siêu âm và DBT được dùng để bổ sung hạn chế của nhũ ảnh (Bảng phụ lục số 2).

Bảng phụ lục 1: Bảng hướng dẫn đọc nhũ ảnh theo ACR

Bảng phụ lục 2: Chỉ định siêu âm vú.

1. Chọn lựa đầu tiên. Đánh giá khối sờ thấy ở người trẻ tuổi (nhỏ hơn 30 tuổi) hoặc mang thai và cho con bú. Xác định áp xe ở người bị viêm tuyến vú. 2. Bổ sung cho nhũ ảnh. Xác định đặc điểm của khối sờ thấy hay nhìn thấy trên nhũ ảnh là dạng đặc hay nang. Đánh giá các cấu trúc bất thường không sờ thấy và chẩn đoán nhũ ảnh không chắc chắn. Giúp chẩn đoán loại trừ một khối u nghi ngờ là nguyên nhân của một vùng mật độ không đối xứng trên nhũ ảnh. Khẳng định hoặc quan sát rõ hơn thương tổn được nhìn thấy không hoàn toàn hay chỉ thể hiện trên một chiều thế của nhũ ảnh (như gần thành ngực). 3. Hướng dẫn thủ thuật can thiệp. Hướng dẫn các thủ thuật can thiệp như chọc hút nang, sinh thiết bằng kim lõi lớn, sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ, dẫn lưu áp xem định vị trước mổ và chụp ống sữa.

Bảng phụ lục số 3: Các biểu hiện của K vú trên siêu âm và nhũ ảnh.

	Siêu âm	Nhũ ảnh
1.     Khối. 2.     Vôi. 3.     Rối loạn cấu trúc. 4.     Dãn OTV khu trú. 5.     Bất thường da da. 6.     Bất thường núm vú.	+++ ± ± ++ + +	++ ( Nhũ ảnh hạn chế do vú đặc). +++ +++ ± ± (nhũ ảnh chỉ thấy khi chụp tiếp tuyến). ±

Bảng phụ lục 4: So sánh giữa siêu âm và nhũ ảnh.

	Siêu âm	Nhũ ảnh
1. Thuật ngữ 2. Ưu thế 3. Vi vôi hóa đơn thuần 4. K dạng mass 5. Phân biệt nang- đặc 6. Hạch nách nhóm I 7. Hạch nách nhóm II, III, Rotter 8. Hạch vú trong 9. Hạch thượng đòn 10. Panoramic view 11. Hướng dẫn FNAC hay core biopsy 12. Operator dependant 13. Nhiễm xạ 14. Phổ biến	Sonographic mammography Phụ nữ trẻ (dense breast) ±, rõ hơn với MicroPureTM +++ +++ +++ +++ ± +++ ± + ++ - +++	Radiographic mammography Phụ nữ lớn tuổi (fatty breast) +++ ++ Hạn chế khi mô vú đặc → giải thích tỉ lệ (-) giả 10-30% - +++ ( thế MLO) - - - +++ + + + ±