ACR TIRADS 2017, CÂU HỎI THƯỜNG GẶP

ACR TI-RADS 2017: 10 CÂU HỎI THƯỜNG GẶP.

Đỗ Bình Minh1, Bùi Thị Hương Giang1 , Phan Nguyễn Diễm Phúc1 , Nguyễn Vũ Quỳnh Anh1 , Nguyễn Thị Kiều Trang1,Nguyễn Thiện Hùng2, Phan Thanh Hải2 .

1 BS. Khoa Nội soi- Siêu âm- Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM.

2 BS. Trung Tâm Y Khoa Medic.

    ACR TI-RADS 2017 ra đời nhằm cung cấp guidelines cho các bác sỹ siêu âm để dễ dàng thống nhất trong cách mô tả nhân giáp, phân tầng nguy cơ từ đó có một thái độ xử trí đúng mức mà không quá lố (overtreatment).Tuy nhiên khi đưa vào thực hành lại phát sinh ra rất nhiều vấn đề chưa thấu đáo không chỉ đối với các bác sỹ nhiều năm kinh nghiệm. Để đáp ứng được, ủy ban TIRADS đã soạn thảo các bài giảng dạng video do các bác sỹ William D. Middleton, Franklin N. Tesler giải đáp và điều phối viên là bác sỹ Jenny K. Hoang được ghi dưới đây.

Câu 1: Trong trường hợp nhân giáp có cấu trúc hỗn hợp dạng đặc và nang, thì đặc điểm đường bờ (margin) được áp dụng cho toàn thể nhân giáp hoặc chỉ cho thành phần đặc? Color Doppler có giúp ích gì không?

Đối với nhân giáp có cấu trúc hỗn hợp dạng đặc và nang, thì đường bờ (margin) chỉ áp dụng cho thành phần đặc, điểm quan trọng cần chú ý là sự phân bố (distribution) của thành phần đặc so với tổng thể của nhân giáp.  Trên quan điểm này có 2 cách phân bố của thành phần đặc (solid component): đồng tâm (concentric) (Hình 1,3) và lệch tâm (eccentric)(Hình 2,4).

Đối với nhân giáp có cấu trúc hỗn hợp dạng đặc và nang với thành phần đặc phân bố ở ngoại vi thì cách tính điểm như sau: 1 điểm cho cấu trúc (composition) đặc và nang. Điểm số về độ hồi âm được áp dụng cho thành phần đặc (solid component) [4].

Hình1: Thành phần đặc phân bố đồng tâm với bờ đều hoặc không đều.

Hình 2: Thành phần đặc phân bố lệch tâm (mural: dạng chồi)

Hình 3: Nhân giáp có cấu trúc hỗn hợp dạng đặc và nang TIRADS 2, 1 điểm cho cấu trúc hỗn hợp dạng  đặc và nang; thành phần đặc phân bố đồng tâm có độ hồi âm echo dày: 1 điểm.

Hình 4: Nhân giáp có cấu trúc hỗn hợp dạng đặc và nang TIRADS 4 (5 điểm). 1 điểm cho cấu trúc hỗn hợp  dạng đặc và nang; thành phần đặc phân bố dạng lệch tâm (mural: dạng chồi) có độ hồi âm echo dày: 1 điểm, bên trong có đốm hồi âm echo dày: 3 điểm.

Doppler có vai trò xác định thành phần đặc của nhân giáp. Doppler dương tính có nghĩa là nhân giáp có thành phần mô sống. Doppler âm tính: nhân giáp có thành phần hoại tử hoặc nang.

Câu 2: Trong bảng tường trình kết quả siêu âm tuyến giáp có nên ghi nhận là nhân giáp nghi ngờ ung thư hay không?

Theo tác giả là không nên ghi nhận là nhân giáp nghi ngờ vì sẽ làm bệnh nhân lo lắng. Tác giả đề nghị chỉ cần ghi TIRADS level TIRADS 1,2,3,4,5.

 Câu 3:  Trong một trường hợp bướu giáp đa nhân có hơn 4 nhân thì bác sỹ siêu âm có nên ghi lại hình ảnh của tất cả các nhân không? Dựa trên tiêu chí nào bác sỹ siêu âm cần chọn các nhân cần lưu tâm, có ngoại lệ nào không?

Tình huống bướu giáp đa nhân có trên 4 nhân rất thường gặp. Trên thực tế thì các nhân giáp lớn phần lớn là phình giáp, nhân ung thư thường có kích thước rất nhỏ nhất là PTC. Do đó kích thước nhân không được xem là yếu tố quyết định để chọn nhân giáp theo dõi mà là xếp hạng TIRADS của riêng từng nhân giáp.

Tác giả chia làm 2 tình huống: nhóm có khảo sát trước đó và nhóm không có khảo sát trước đó

1. Trong tình huống không có xét nghiệm cận lâm sàng trước đó thì cần làm 3 bước

1.1 Hình ảnh tổng quan (panoramic view), đường cắt dọc đường cắt ngang.

1.2 Chụp hình nhân giáp có chỉ định FNAC hoặc nhân giáp cần theo dõi.

1.3 Ghi chú trong tường trình (rất hiếm khi theo dõi hơn 4 nhân).

2. Trong tình huống có xét nghiệm cận lâm sàng trước đó:

2.1 Xem lại các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng trước đó (siêu âm, CT, MRI, PET…)

2.2 Hình ảnh tổng quan (panoramic view), đường cắt dọc đường cắt ngang.

2.3 Chụp hình nhân giáp có chỉ định FNAC hoặc nhân giáp cần theo dõi.

2.4 Ghi chú trong tường trình (rất hiếm khi theo dõi hơn 4 nhân).

Câu 4 : ACR TI-RADS có áp dụng cho trẻ em hay không?

Cần nhắc lại những đặc điểm cần lưu tâm đối với nhân giáp ở trẻ em:

1. Nhân giáp ở trẻ em có nguy cơ ung thư cao gấp 3-5 lần người lớn.

2. Siêu âm là phương tiện hình ảnh nhạy nhất và thường quy để phát hiện nhân giáp.

3. Nhân giáp dạng nang hoàn toàn gần như luôn luôn lành tính.

4. Các đặc điểm siêu âm của hạch cổ di căn từ ung thư giáp bao gồm: độ hồi âm không đồng nhất, vôi hóa và hóa nang.

5. Phương pháp lấy mẫu nhân giáp lý tưởng nhất là FNAC đặc biệt dưới hướng dẫn của siêu âm vì an toàn và đáng tin cậy [5].

Câu 5: Làm sao phân biệt nhân giáp dạng tổ ong (honeycomb), nhân giáp dạng bọt biển (spongiform), nhân giáp cấu trúc hỗn hợp đặc và nang? 

Hiện nay thuật ngữ nhân giáp dạng tổ ong không còn được sử dụng.

Nhân giáp dạng bọt biển được định nghĩa là: có thành phần kết hợp nhiều vi nang chiếm hơn 50% thể tích nhân giáp (Hình 5)[1]. Nhân giáp dạng bọt biển có định nghĩa chặt chẽ như vậy vì kết quả nghiên cứu chỉ có 1/52 nhân giáp dạng này là ung thư  [2]. Mặt khác, nếu như toàn bộ nhân giáp có cấu trúc dạng bọt biển, thì kết quả FNAC 210 nhân giáp dạng này đều là lành tính [3].

Hình5: Nhân giáp dạng bọt biển.

Nhân giáp cấu trúc dạng đặc và nang: chia làm 2 nhóm: ưu thế đặc (khi thành phần đặc chiếm trên 50%) (Hình 6), ưu thế nang (thành phần đặc nhỏ hơn 50%) (Hình 7). Tuy nhiên trên thực tế không cần phải phân biệt 2 dạng nhân này vì điểm số bằng nhau [1].

Hình 6: Nhân hỗn hợp đặc và nang với phần đặc ưu thế.

 Hình 7: Nhân hỗn hợp đặc và nang với phần nang ưu thế

Câu 6: Không áp dụng ACR TI-RADS 2017 trong những tình huống nào (ngoại lệ)?

1 Một nhân giáp tăng hoạt tính FGD trên PET CT (FGD avid nodule).

2 Hạch cổ nghi ngờ.

3 Đánh giá trước mổ cường tuyến cận giáp.

4 Hạch gần to RLN/ trachea.

5 Nhân giáp có triệu chứng (đang viêm không xếp loại).

6 Mummified cyst là nhân giáp đã được chọc hút và lấy dịch gần như hoàn toàn, vách nang dày và nhăn nhúm tạo nên một hình ảnh nhân giáp TIRADS.

7Nhân viêm giáp (viêm giáp De Quervain).

8 Có yếu tố nguy cơ lâm sàng – MEN type 2, xạ trị lúc nhỏ, tiền căn gia đình.

9 Referrer and patient preference.

10 Bệnh nhân lớn tuổi và các bệnh lý nội khoa nặng có nguy cơ tử vong.

Những ngoại lệ này yếu tố thêm vào  quyết định có cần FNAC hay không, nhưng không làm thay đổi TIRADS level.

Câu 7: Làm sao để xác định được độ hồi âm của nhân giáp là đồng âm (isoechoic) hay hồi âm kém (hypoechoic)?

So sánh độ hồi âm của nhân giáp với mô giáp cùng bên và cơ trước giáp hoặc cơ SCM (cơ ức đòn chũm).

Echo dày và đồng âm (Hình 8): 1 điểm. Áp dụng nếu như mô giáp kém trong bệnh lý Basedow, viêm giáp Hashimoto.

Hình 8 : Nhân giáp với độ hồi âm đồng âm

Echo kém (Hình 9): 2 điểm. Echo kém hơn nhu mô giáp nhưng tương đương hoặc dày hơn cơ trước giáp hoặc cơ ức đòn chũm [1]

Hình 9: Nhân giáp với độ hồi âm kém

Echo rất kém (hình 10): kém hơn nhu mô giáp nhưng kém hơn cơ trước giáp hoặc cơ ức đòn chũm [1]

Hình 10: Nhân giáp với độ hồi âm rất kém.

Không xác định được độ hồi âm (Hình 11): 1 điểm (thường là do vôi hóa viền gây cản trở) [1].

Hình11: Nhân giáp có vôi hóa viền gây cản trở trong việc đánh giá độ hồi âm của nhân giáp.

Câu 8:  Kích thước nào được sử dụng để quyết định thái độ xử trí FNAC( đường kính lớn nhất hay đường kính trung bình của 3 đường kính)?.

Dùng kích thước lớn nhất.

Câu 9: Nhân giáp đã FNAC rồi thì ghi nhận trong kết quả siêu âm như thế nào?

Phải ghi kết quả tế bào học theo bảng phân loại Bethesda (6 nhóm).

Câu 10: Tại sao không cho một đánh giá TIRADS chung cho toàn bộ tuyến giáp mà lại cho từng nhân giáp riêng lẻ?

Đây chính là điểm khác biệt giữa TIRADS và BIRADS.

ACR TI-RADS không áp dụng cho bệnh lý tuyến giáp lan tỏa như Basedow, viêm giáp mạn.

Trong tình huống theo dõi 4 nhân giáp có 4 xếp hạng TIRADS khác nhau thì chọn nhân có TIRADS level cao nhất làm đại diện cho tuyến giáp đó. 

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Grant, E. G., Tessler, F. N., Hoang, J. K., Langer, J. E., Beland, M. D., Berland, L. L., ... & Middleton, W. D. (2015). Thyroid ultrasound reporting lexicon: white paper of the ACR thyroid imaging, reporting and data system (TIRADS) committee. Journal of the American college of radiology, 12(12), 1272-1279.
2. Moon, W. J., Jung, S. L., Lee, J. H., Na, D. G., Baek, J. H., Lee, Y. H., ... & Lee, D. H. (2008). Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation—multicenter retrospective study. Radiology, 247(3), 762-770.
3. Bonavita, J. A., Mayo, J., Babb, J., Bennett, G., Oweity, T., Macari, M., & Yee, J. (2009). Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone?. American Journal of Roentgenology, 193(1), 207-213.
4. Tessler, F. N., Middleton, W. D., & Grant, E. G. (2018). Thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS): a user’s guide. Radiology, 287(1), 29-36.
5. Essenmacher, A. C., Joyce Jr, P. H., Kao, S. C., Epelman, M., Pesce, L. M., D’Alessandro, M. P., ... & Podberesky, D. J. (2017). Sonographic evaluation of pediatric thyroid nodules. Radiographics, 37(6), 1731-1752.