Nguy cơ ung thư gan nguyên phát (HCC) ở viêm gan B mạn tính

BÀN LUẬN:
Nhân đọc bài báo  Risk estimation for hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B (REACH-B): development and validation of a predictive score, The Lancet Oncology, Early Online Publication, 15 April 2011 (xem tóm tắt cuối bài).

Tính điểm nguy cơ theo 17 tiêu chí (17-point risk score) không được tác giả nêu cụ thể (nhưng gồm sex, age, serum alanine aminotransferase concentration, HBeAg status, và serum HBV DNA level). Theo Chien-Jen Chen và cs (Nomograms for Risk of Hepatocellular Carcinoma in Patients With Chronic Hepatitis B Virus Infection, 2010) gồm phái, tuôi, lịch sử gia đình có ung thư gan, thói quen uống rượu, mức men gan ALT , hepatitis B envelope antigen (HBeAg) serostatus, serum HBV DNA level, and HBV genotype.


Với M. Sherman (Risks of  HCC in  Hepatitis B and Prevention through Treatment, 2009), một số yếu tố tăng nguy cơ biến chứng ung thư gan nguyên phát (HCC) gồm :
• Tăng serum alanine aminotransferase (ALT) level có ý nghĩa bệnh đang hoạt động và tăng nguy cơ,  đặc biệt tăng ALT liên tục hoặc có nhiều đợt tăng trong nhiều năm.
• Tăng liên tục alpha-fetoprotein level : phản ánh gan trong tình trạng tăng tái tạo; tăng tỉ lệ phân bào làm tăng nguy cơ mutation, dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng HCC.
• Lượng tiểu cầu thấp cho thấy có chai gan nên cũng có nguy cơ HCC phát triển.
• Các yếu tố nguy cơ của mô bệnh học gồm loạn sản (dysplasia), thay đổi dạng theo vị trí (geographic morphologic changes) gợi ý có  tế bào sinh sản vô tính (clonal populations of cells), và  nhuộm dương tính cho kháng nguyên nhân tế bào tăng sản (positive stain for proliferating cell nuclear antigen).
• Tình trạng mang virus viêm gan siêu vi B (HBV DNA) ≥ 10^5 copies/mL là tiên lượng của biến chứng ung thư gan  HCC có ý nghĩa ,ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính trên 30 tuổi.

                                           
                                                 Ung thư gan nguyên phát : bệnh phẩm đại thể.

1. Về C I (Cumulative Incidence), tỷ suất mới mắc tích lũy =

Để tính tần số mới mắc bệnh của một quần thể trong một khoảng thời gian nào đó.
Tỷ suất mới mắc tích lũy được tính theo số các trường hợp mới trong một thời kỳ chia cho số đối tượng có nguy cơ trong quần thể từ đầu của nghiên cứu.

      Tổng số trường hợp mới mắc bệnh của một quần thể trong một khoảng                          thời gian xác định

C I = ----------------------------------------------------------
           Tổng số người có nguy cơ mắc bệnh của quần thể đó trong thời gian đó

2. Về tỷ suất mới mắc tích lũy HCC ở bệnh nhân xơ gan và viêm gan B mạn tính tại Trung tâm MEDIC do siêu âm phát hiện, chúng tôi có 15 ca xơ gan và viêm gan mạn có biến chứng HCC ở  một nhóm 198 bệnh nhân xơ gan và viêm gan mạn trong 5 năm. (2 bệnh nhân trong năm đầu, 7 bệnh nhân trong năm thứ hai, 3 bệnh nhân trong năm thứ ba, 2 bệnh nhân trong năm thứ tư, và 1 bệnh nhân trong năm thứ năm,  trong bài ULTRASOUND DETECTION OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) ON PATIENTS WITH CIRRHOSIS AND CHRONIC HEPATITIS: A FOLLOW-UP SURVEY FOR 5 YEARS, PHAM THI THANH XUAN, NGUYEN THIEN HUNG, PHAM THI THU THUY, MEDIC Medical Center, HCMC, VIET NAM) [xem dưới đây].

                

      Ung thư tế bào gan nguyên phát qua nội soi ổ bụng.

Vậy tỷ suất mới mắc HCC tích lũy CI của 198 bệnh nhân xơ gan và viêm gan mạn này trong 5 năm chỉ là 15/198=0,075, tức là 7,5%, so với số liệu bài báo từ Lancet Oncology trên là 79,6% ở năm thứ năm (0•796 (95% confidence interval, 0•775—0•816) at 5 years).

Bài báo thứ hai về nguy cơ ung thư gan nguyên phát (HCC) ở viêm gan C  từ báo GUT, Jan. 2011 sau đây, cho thấy giao thức khám phát hiện HCC bằng siêu âm và theo dõi giá trị của xét nghiệm alphafetoproteine định kỳ trên bệnh nhân viêm gan Việt nam của trung tâm Y khoa MEDIC là đúng đắn. Chúng ta đã thực hiện protocol này cho bệnh nhân Việt nam hàng ngày kể từ năm 1990.

ULTRASOUND DETECTION OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HCC) ON PATIENTS WITH CIRRHOSIS AND CHRONIC HEPATITIS: A FOLLOW-UP SURVEY FOR 5 YEARS
PHẠM THỊ THANH XUÂN, NGUYỄN THIỆN HÙNG, PHẠM THỊ THU THỦY, PHAN THANH HẢI, MEDIC Medical Center, Ho Chi Minh City

Abstract:

Background: HCC is the most common primary liver cancer, accounting for 80% of primary liver malignant neoplasm, and 85% of HCC occur on patients with cirrhosis . Purpose: Detection of HCC and evaluating risk of HCC among patients with cirrhosis and chronic hepatitis. Methods: Cross-sectional, descriptive and retrospective study. Design: We made a follow-up survey on 198 patients with cirrhosis and chronic hepatitis by the use of ultrasound and alpha-fetoprotein (AFP) dosage every one or two months for 5 years (from October 1993 to October 1998). Results: We detected HCC in 15 patients during this period: 2 patients in the first year, 7 patients in the second year, 3 patients in the third year, 2 patients in the fourth year, and 1 patient in the fifth year. The cumulative incidence of HCC in the five year was 7.5%. The maximum size of lesion was 11 cm in diameter and the minimum one was 4 cm. Most of lesions were in the right lobe of liver and AFP dosage levels were higher than 100ng/ml. Conclusion: Ultrasound examination and AFP dosage are efficacious for detection of HCC in high-risk patients. However, it is necessary to detect HCC in small size to take part in changing patient's prognosis.


Risk estimation for hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B (REACH-B): development and validation of a predictive score, Hwai-I Yang PhD, Prof Man-Fung Yuen MD, Prof Henry Lik-Yuen Chan MD, Prof Kwang-Hyub Han MD, Prof Pei-Jer Chen MD, Do-Young Kim MD, Sang-Hoon Ahn MD, Prof Chien-Jen Chen ScD, Vincent Wai-Sun Wong MD, Wai-Kay Seto MBBS, for the REACH-B Working Group.
The Lancet Oncology, Early Online Publication, 15 April 2011
doi:10.1016/S1470-2045(11)70077-8 Cite or Link Using DOI

Summary

Background: Therapy for chronic hepatitis B reduces the risk of progressing to hepatocellular carcinoma (HCC); however, there is no suitable and accurate means to assess risk. This study aimed to develop and validate a simple scoring system to predict HCC risk in patients with chronic hepatitis B. Methods: The development cohort consisted of 3584 patients without cirrhosis from the community-based Taiwanese REVEAL-HBV study (of whom 131 developed HCC during follow-up), and a validation cohort of 1505 patients from three hospitals in Hong Kong and South Korea (of whom 111 developed HCC during follow-up). We used Cox multivariate proportional hazards model to predict risk of HCC at 3, 5, and 10 years. Variables included in the risk score were sex, age, serum alanine aminotransferase concentration, HBeAg status, and serum HBV DNA level. We calculated the area under receiver operating curve (AUROC) and calibration of predicted and observed HCC risk. Findings: A 17-point risk score was developed, with HCC risk ranging from 0•0% to 23•6% at 3 years, 0•0% to 47•4% at 5 years, and 0•0% to 81•6% at 10 years for patients with the lowest and highest HCC risk, respectively. AUROCs to predict risk were 0•811 (95% confidence interval 0•790—0•831) at 3 years, 0•796 (0•775—0•816) at 5 years, and 0•769 (0•747—0•790) at 10 years in the validation cohort, and 0•902 (0•884—0•918), 0•783 (0•759—0•806), and 0•806 (0•783—0•828), respectively, after exclusion of 277 patients in the validation cohort with cirrhosis. Predicted risk was well calibrated with Kaplan-Meier observed HCC risk. Interpretation: A simple-to-use risk score that uses baseline clinical variables was developed and validated. The score accurately estimates the risk of developing HCC at 3, 5, and 10 years in patients with chronic hepatitis B. Clinicians can use this score to assess risk of HCC in patients with chronic hepatitis B and subsequently make evidence-based decisions about their clinical management.

Chilaiditi’s sign và Siêu âm chẩn đoán

Từ Prevalence and Sonographic Detection of Chilaiditi’s sign in Cirrhotic Patients without Ascites, Hayato Nakagawa, Nobuo Toda, Makoto Taniguchi, Kenji Ibukuro, Kazumi Tagawa, AJR;187:589-593, 2006)



Chilaiditi’s sign là tình huống xảy ra với một quai ruột non hay đại tràng xen giữa gan và cơ hoành P. Rất hiếm gặp, với tần suất thay đổi từ 0,025% đến 0,28%. Thường không có triệu chứng và được xem là phát hiện tình cờ. Tuy vậy, cần phải nhận ra Chilaiditi’s sign để tránh làm tổn thương ruột trong thủ thuật chọc dò gan qua da (percutaneous transhepatic procedures).

Sơ đồ 3 loại hepatodiaphragmatic interposition (Fukuchi Y và cs). (1) Phần góc gan đại tràng ngang chui vào khoảng dưới hoành P trước (Chilaiditi's syndrome).

Hayato Nakagawa và cs (2006) nhận thấy Chilaiditi’s sign xuất hiện nhiều trong bệnh nhân chai gan không báng bụng hơn trong người bình thường. K. Vessal và cs (1976) với phim phổi cho biết bệnh nhân chai gan có Chilaiditi’s sign khoảng 22% (17/76 ca).


Y văn ghi nhận Chilaiditi’s sign thường gặp trong chai gan, nhưng mối liên quan này chính xác như thế nào thì chưa có kết luận chính thức.

Hình 1: Bệnh nhân nam 55 tuổi, chai gan và có Chilaiditi's sign. Siêu âm qua đường cắt gian sườn khi bệnh nhân nằm ngửa cho thấy quai ruột (mủi tên) ở trên gan P, tuy khó phát hiện. 

Dùng siêu âm có thể chẩn đoán chính xác Chilaiditi’s sign và tránh được nguy cơ thủng ruột vì thường tiến hành chọc dò gan dưới hướng dẫn của siêu âm.

Để xác định có ruột giữa gan và cơ hoành, siêu âm cần tìm gas echoes với nhiều kích thước khác nhau trong khoảng gan và cơ hoành P, hay những cấu trúc dạng ống có echo là quai ruột xẹp. Phải phân biệt quai ruột xẹp với mạc nối lớn, và tư thế nằm nghiêng T rất có ích trong trường hợp này, vì khi nằm nghiêng T, hơi trong ruột sẽ tiến đến ruột ở vùng gan, là chỗ cao nhất, để tích tụ lại nhiều hơn và lòng ruột cũng giãn to hơn.

Hình 2: Siêu âm với cùng bệnh nhân  khi nằm nghiêng T cho thấy gas echo trong ruột (đầu mủi tên) ở trên gan P (L, liver). Ở tư thế này dễ phát hiện được ruột hơn.

Tìm chuyển động nhu động ruột cũng rất tốt để xác định đâu là ruột.

                            Hình 3: CT cho thấy đại tràng lên nằm giữa gan P và cơ hoành P.

Trong 100 bệnh nhân chai gan của Hayato Nakagawa và cs có 5% có Chilaiditi’s sign trên CT. Cả 5 ca này, khi nằm ngửa, siêu âm đều phát hiện có ruột giữa gan và cơ hoành P qua đường cắt gian sườn P. Có 3 ca siêu âm không quan sát được gan P do gas echoes, nhưng vẫn thấy được gan khi chuyển đầu dò ra sau lưng. Do đó độ nhạy và độ chuyên biệt của siêu âm là 100%.

Về lâm sàng, 4 ca không có triệu chứng và 1 ca than chướng bụng. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về phái tính, tuổi và tình trạng chai gan giữa các bệnh nhân có và không có Chilaiditi’s sign.

Chilaiditi’s sign được xem như mắc phải hơn là do bẩm sinh. Tần suất tăng với nhiều nguyên do, gồm chai gan, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thai kỳ gần sanh, béo phì, rối loạn tâm thần và K phổi nguyên phát. Choussat và Choussat-Clausse phân làm 3 loại nguyên nhân: ruột, cơ hoành và yếu tố liên quan đến gan (sa gan, gan teo, giãn dây chằng treo gan, và gan bất động do dính). Chai gan thường có xu hướng teo gan, do đó chai gan được coi là yếu tố quan trọng trong hình thành nguyên nhân của Chilaiditi’s sign. Tuy nhiên, 73% trường hợp chai gan có báng bụng từ trung bình đến nhiều; báng bụng tạo ra khoảng trống giữa gan và cơ hoành và ruột dễ dàng di chuyển vào chỗ trống này.

Chẩn đoán phân biệt Chilaiditi’s sign trên siêu âm bao gồm tràn khí phúc mạc, áp-xe dưới hoành và thoát vị hoành.

Tóm lại, tần suất Chilaiditi’s sign xảy ra ở bệnh nhân chai gan không báng bụng cao hơn bình thường và có thể dùng siêu âm để phát hiện ruột giữa gan và cơ hoành P.

----------------------------------------
Ghi chú:
Chilaiditi's sign trở thành Chilaiditi's syndrome khi có triệu chứng như: đau bụng, chướng bụng, chán ăn, nôn, và bón. Có báo cáo còn ghi nhận có xoắn ruột (volvulus).