Evaluating New Equipment, Dr. Jason Birnholz.

Practice of Ultrasound: Part 12 -- Evaluating new equipment

Dr. Jason Birnholz.

Fellow Ultrasounder,

In April, I was asked to set up new ultrasound units by the physician owner of two multispecialty clinics -- a surgicenter and an elder care facility -- here near Chicago. With visions of fully integrated ultrasound and primary care plums dancing in my head, I requested equipment from several vendors, all of whom provided their latest and best for my review.

Despite the expenses of doing an onsite trial, all of these companies were very gracious in their consideration of me. I'm going to tell you about my experiences with the equipment. The opinions and surmises are, of course, my own and not those of the commercially impartial AuntMinnie.com.

The units were the Acuson S3000 (Siemens Healthcare), the iU22 xMatrix (Philips Healthcare), the Aixplorer (SuperSonic Imagine), the Aplio 500 (Toshiba America Medical Systems), and the ZS3 (Zonare Medical Systems). All of these devices except the Zonare ZS3 use beamformer technology for line-by-line image formation, which has been the ultrasound standard for about as long as I can remember. The ZS3 forms images from zones, as described in a previous column on "4G" systems.

I asked each vendor to email me a manual prior to the visit, and I also requested a full range of transducers, with an emphasis on high-frequency ones. The first day was devoted to learning the systems by scanning phantoms and myself until I felt confident enough to begin examining patients, whom I would see myself without the applications person. This best preserves the confidentiality of the patient-physician interaction. Also, I needed to know how easily and consistently I could achieve some level of image quality under everyday scanning circumstances without help or interference.

Getting ready

It's not that hard to learn a system. All of the units have pretty much the same controls, although the labeling and placement of buttons, switches, or sliders are different. I also always had access to my own equipment if I needed to use it.

In addition, I had requested specifically that all applications persons unpack the transducers they thought were the best (or hottest) for their system for small-parts usage, endovaginal, and general abdominal scanning. I also asked each of them to tell me as much as possible about equipment features that were new or which they thought elevated their systems above the others. I didn't want to neglect to access that particular feature when it might help.

From the start of testing: my left iris and pupil; the central reflector is a Mittendorf spot. The image was converted to grayscale and the contrast was enhanced. This is a good target for assessing lateral resolution spread, dynamic range, and image noise, as well as how much of the display matrix is devoted to the ultrasound image. It is also excellent for assessing dynamics by following changes in pupil size with emotion and changes in ambient light.
-----------------------
Mittendorf's dot a congenital anomaly of the eye manifested as a small gray or white opacity just inferior and nasal to the posterior pole of the lens, representing the remains of the lenticular attachment of the hyaloid artery; it does not affect vision.
-------------------------------

A disappointing start

There was a universal problem with the displays. The screen images were all tinted, typically bluish to plum, and screen contrast was low. Perceptually, this is not only amateur, but it is the information content equivalent to shooting yourself in some body part. The "factory" settings make it impossible to visualize a lot of the grayscale features that are the hallmark and value-extra part of modern ultrasound. Just visit the companies' websites or look at their brochures and you will see exactly what I mean.

The digital controls were usually difficult to access within service or system submenus and were often incomplete. For one unit I was told that monitor settings could not be adjusted at all except by a service tech.

The newer systems use LCD displays that have a color bias, so many ultrasound manufacturers apply a counterbias to try to approximate a black-to-white output. That evidently does not work well. The TV industry and computer display monitors handle this pretty well, after all, so it should be pretty simple. Unfortunately, most of the systems do not provide user accessible controls for adjusting display brightness, contrast, color, and gamma, even when searching through systems folders.

In the early days of ultrasound, one always spent a lot of time adjusting the monitor to have the best black-and-white display for the information being fed into it. This essential step has now been removed, but without any kind of industry standardization. We also had to adjust the additional monitors for photo-printing, depending on film type and characteristics.

The same image tinting is also captured when saving images for reviewing or exporting. Manufacturers don't seem to realize that showing a washed-out tinted image to anyone who has to interpret it provokes negative emotional and intellectual responses.

More disappointments

I thought the Acuson XP was revolutionary at its introduction in 1983, and I was very fond of its successor, the Sequoia 512, which had more data channels than prior equipment and phase correction for noise reduction. The S series from Siemens was, I had thought, the Siemens' update of the Sequoia platform, so I was eager to use the latest release, the S3000.

When it was up and running, I noticed right off what seemed to be a conventional video display. I asked the applications person about this, and he said that that HD video had been added to the S2000 for cardiology, but not to the S3000 for radiology. I found this kind of arbitrary decision shocking, especially because it indicates to me, at least, a lack of medical and a surfeit of business input into the ultrasound equipment manufacturing cycle.

The distinction between cardiac, abdominal, obstetric, pediatric, and vascular applications for ultrasound is an entirely arbitrary one. For all applications, image quality is fundamental.

One of the really smart things that SuperSonic Imagine did when it developed the Aixplorer was to build the system around an HD digital video display and use a video processor almost as good as what gamers use on their personal computers and that I have on my own computer at home. The consequence is that the Aixplorer achieves surprisingly good images with a small set of transducers, none of which has nearly as many elements as its competitors.

At this point in time, you might think of the display as the rate-limiting step in the series of reactions between tissue and ultrasound-acquired features striking your eyeballs. You can do great transducers and have great signal processing routines, but if they cannot be displayed properly, where are you?

One of the foundation pieces of the XP and the Sequoia was the ability to mark off a region of interest and then image that small zone with the entire array. This is an excellent way for beamformer systems to overcome the inherent limitations of line-by-line imaging. However, there is no equivalent tool for the S3000 or for any of the other beamformers that I tested. Beats me why any manufacturer would knowingly give up the single most useful feature of the best of the last generation of equipment, although I am sure they have some rationale. I've heard the same thing from a lot of other former Acuson users too. 

Two cuts

I was also eager to try to iU22 xMatrix. I saw the iU22 when it was about to be released, and it seemed to be pretty good. The IT postimaging package was very complete, and I found the white papers on Philips' PureWave transducers compelling. There was the cachet of matrix probes, although I understand that the endovaginal matrix probe project had been abandoned or delayed.

This was the only device where I had to end the trial early, however, and revert to my office equipment. The images were just too noisy. I tried everything I could think of: every preset, every transducer, and a variety of instrument settings. The point is not to get rare exemplary images, but to be able to go from patient to patient and have confidence that you are seeing the most you can, despite the limitations that habitus, age, prior surgery, and disease already impose on us.

The other initial cut from the roster was the Aixplorer. I was really astounded to learn that this equipment had not been approved for obstetrical scanning by the U.S. Food and Drug Administration (FDA). Naively, I had assumed, like in the old days, that FDA approvals were blanketed for all applications, which I learned has not been true lately. It is also not approved for eye work, but that didn't concern me except for not using my left iris as a test object.

There were other significant issues with the Aixplorer. Images were noisy, the presets are a disaster (except for some breast settings and the 15-MHz probe), and parenchymal architectures have a peculiar, sinuous, Escher-like nonanatomic pattern. Fortunately, these problems can be ameliorated with the larger aperture transducers and adjustable instrument settings.

I really didn't find any compelling rationale for using the ultrafast Doppler, especially given the downtime for processing after the data are acquired. I am more interested in low-flow situations than in small differences of peak arterial flows in larger vessels.

To be fair, the company has told me that the flip side of ultrafast acquisition for high flows is the potential for greatly improved sensitivity for low flows in tiny vessels, which will be a big advance when it happens. I sort of like shear-wave elastography, but that is an adjunct, not a reason in and of itself to purchase a unit for general work.

The next semifinalist was ...

Zonare. Sorry, guys, I really like this company. It is the only one recently who looked at ultrasound imaging from the outside, saw a new way to approach imaging, got its patents, and created a device from the ground up. The first system was unique in having a mainframe and a detachable battery-powered, small tablet-like imaging module that has had a lot of commercial success in the point-of-care realm, especially emergency rooms and intensive care units.

As I explained in my 4G ultrasound article, this approach blasts out an ultrasound wavefront and then has a lot more free computational time for image reconstruction than a line-by-line beamformer system. The new unit performs better lower-noise reconstruction than the previous model. Frames rates are exceptionally fast, and this unit did better for fetal hearts than all of the others.

But the area where I wanted maximal performance was in subtle grayscale variations in parenchymal fields. Since testing time, Zonare has been acquired by the Chinese giant Mindray Medical International, and it's very likely it will eventually have the most advanced system in the world if Mindray provides the resources for Zonare to accelerate its software work.

Two finalists

Toshiba's Aplio 500 performed better than I thought it would from my recollections of the last RSNA meeting. This just reinforces how you need to be as open-minded about equipment as you are in accepting patients in all of their individuality. My first unit in 1968 was an Aloka model, and over the years I have been reminded how Japanese engineers have often come up with some unique ways of implementing technology.

Except for what I thought was poorly implemented surface rendering 3D on the Aplio 500, it and the Siemens S3000 both did very well for an extended range of imaging tasks.

I was really intrigued by one new feature on the S3000 that was billed as a way of cleaning up images. Called Clarify, this seems to be a form of power Doppler that displays flow as black, subtracting intravascular movement from the image -- a kind of blacklight viewing. In any case, this has potential for exposing small peripheral vessels without the color blooming that often wipes out detail in energy and power Doppler usage, especially when filters are set for maximal sensitivity.

A grayscale composite of two images with the same probe but different magnifications, showing small peripheral vessels in the spleen and kidney.

I thought both systems would do a good job, but, in truth, I wasn't blown away by either. I made multiple requests for a quote from Siemens but never received one. I was on the verge of investigating refurbished equipment options when I received a note from a new administrator for the outpatient clinics. They had actually gone ahead and purchased basic units from Ultrasonix Medical (now owned by Analogic) for two OB practice participants, having decided there was no need for further advice, other equipment, or apparently for any personnel experienced in clinical ultrasound to operate that equipment.

The problem with U.S. medicine

In my opinion, problems began to surface in U.S. medicine, perhaps 25 years ago, when hospital management transmuted hospitals as places that care for ailing patients to businesses that provide services for sick clients. A monetary metric provided the convenient way of judging success, possibly with the flawed assumption that with free choice, patients and/or clients would gravitate to the "best" provider of services.

This trend also saw the initiation of mass advertising of medical facilities. Some hospitals now function as agents connecting patients and medical care providers, typically supplying a place and equipment for the providers, but remaining aloof from both patients, doctors, and support staff.

In this kind of environment, is it any wonder that medical electronics firms could possibly behave any differently and survive? I suppose the companies think of hospitals and hospital networks as their main consumer base; the purchaser may well be an administrator who lacks the ability to discern what new features are really helpful and which may have unestablished but possible research potential. They tend to opt for limited amounts of low-performance equipment as an appeasement during these times of instability in healthcare systems amidst a large, increasingly needy population.

Very possibly the most pernicious agent in the acquisition of capital equipment are the few public buying groups that are contracted to hospitals and hospital networks. These agencies have managed to sever the wants and desires of equipment users from the need, timing, or ability to purchase what those users feel they should have to do their best.

When there is a covenant that purchasing is done exclusively through one of these agencies, the listing of one or perhaps a few ultrasound equipment vendors restrains trade by removing the competitive factor of free enterprise that engages the manufacturer to continually improve its offerings by clinical performance rather than via pricing for bulk sales.

There has been too much bandying about of terms like "the old values." We have to forget that; the world is a different place. How we do things has to change too. I look back sometimes with wistful fondness for the times of my medical schooling (Johns Hopkins) and radiology residency (Massachusetts General Hospital) when physicians gave their utmost, because it was just what you always did. There was comradeship and pride in how we did things, and our departments and institutions were beneficent supporters of us and of our patients, typically with an esteemed physician at the helm.

From my very limited perspective as someone devoted to using diagnostic ultrasound as a part of patient care, I think manufacturers need to communicate more with people who work in the clinical realm and see new patients daily, and less with buying agents or agencies. We all need to collaborate in working out metrics based on ultimate therapeutic outcomes, prevention of disease, and fostering health that may include but are not dominated by money, so that we can have some firm guidelines of how our needs intersect with the capabilities of all ultrasound equipment.

__________________________________________________________________

Thực hành siêu âm : Phần 12 - Thẩm định thiết bị mới
Tiến sĩ Jason Birnholz .
 
Các đồng nghiệp siêu âm,

Trong tháng tư vùa qua tôi được yêu cầu thành lập các đơn vị siêu âm mới bằng cách làm bác sĩ chủ sở hữu của hai bệnh viện đa chuyên khoa - một trung tâm phẫu thuật [surgicenter] và một cơ sở chăm sóc người già - ở đây gần Chicago . Với tầm nhìn siêu âm tích hợp đầy đủ và chăm sóc ban đầu nhảy múa trong đầu tôi, tôi yêu cầu trang thiết bị từ nhiều nhà cung cấp, tất cả đều là mới nhất và tốt nhất của họ để tôi nhận xét .

Mặc cho chi phí cao để làm một thử nghiệm tại chỗ, ​​tất cả các công ty đều tỏ ra quan tâm một cách khoan dung đến nhận xét của tôi. Tôi sẽ cho bạn biết về kinh nghiệm của tôi với các thiết bị mới này, những ý kiến ​​và ước đoán công bằng về  thương mại, tất nhiên của riêng cá nhân và của AuntMinnie.com.

Các máy gồm  Acuson S3000 (Siemens Healthcare) , iU22 xMatrix ( Philips Healthcare) ,  Aixplorer (SuperSonic Imagine) , Aplio 500 ( Toshiba America Medical Systems ) , và ZS3 ( Medical Systems Zonare) . Tất cả các thiết bị ngoại trừ Zonare ZS3 sử dụng công nghệ beamformer cho tạo hình line-by-line, là siêu âm tiêu chuẩn [standard] như tôi nhớ. Máy ZS3 tạo hình  từ các vùng (zones) như được mô tả  trong bài trước đây về máy siêu âm " 4G " .

Tôi yêu cầu mỗi nhà cung cấp gửi email  hướng dẫn sử dụng trước khi khảo sát, và yêu cầu đầy đủ các đầu dò, với trọng tâm là những đầu dò tần số cao. Ngày đầu tiên được dành cho việc tìm hiểu các máy bằng cách scan những phantoms và chính bản thân mình cho đến khi tôi cảm thấy đủ tự tin để bắt đầu kiểm tra bệnh nhân. Tốt nhất là vẫn giữ được bí mật của tương tác bệnh nhân - bác sĩ. Ngoài ra, tôi cần phải biết cách có thể đạt được chất lượng hình ảnh trong các trường hợp scan hàng ngày mà không cần giúp đỡ hoặc can thiệp .

Sẵn sàng

Tìm hiểu một máy siêu âm không khó. Tất cả các máy có khá nhiều các điều khiển tương tự nhau, mặc dù  ghi nhãn và vị trí của các nút, chuyển mạch, hoặc thanh trượt có khác nhau. Tôi  luôn luôn được tiếp cận với các thiết bị riêng của tôi nếu tôi cần thiết để sử dụng nó .
Thêm vào đó, tôi đã yêu cầu cụ thể tất cả các ứng dụng trên người nghĩ là tốt nhất ( hoặc hot nhất ) của các hãng máy siêu âm,  cho mô mềm, endovaginal, và khám bụng tổng quát. Tôi cũng yêu cầu cho biết càng nhiều càng tốt về  tính năng trang thiết bị mới hay phần mà họ nghĩ là nâng cấp máy siêu âm của hãng  trên những hãng máy khác. Tôi không muốn từ bỏ truy cập các tính năng đặc biệt khi nó có thể giúp đỡ.

Bắt đầu test : mống mắt trái của tôi và con ngươi, phản xạ trung tâm là một điểm Mittendorf . Hình ảnh được chuyển sang thang xám và tăng tương phản [contrast]. Đây là một mục tiêu tốt để đánh giá chênh lệch độ phân giải bên [lateral resolution], phạm vi hoạt động [dynamic range] , và nhiễu hình ảnh [image noise], cũng như có bao nhiêu của ma trận hiển thị dành cho hình ảnh siêu âm . Nó cũng tuyệt vời cho việc đánh giá  động [dynamic] bằng cách làm theo các thay đổi kích thước của con ngươi với cảm xúc và thay đổi ánh sáng môi trường xung quanh .
 

Một khởi đầu đáng thất vọng

Có một vấn đề toàn bộ với màn hình hiển thị . Hình ảnh tất cả màn hình luôn được nhuộm màu, thường  hơi xanh đến màu mận, và có tương phản thấp. Các thiết lập từ  factory làm cho không thể hình dung nhiều  tính năng thang xám, là những dấu hiệu và một phần giá trị gia thêm của siêu âm hiện đại. Chỉ cần truy cập trang web của công ty hoặc nhìn vào tài liệu của mình và bạn sẽ thấy chính xác những gì tôi ngụ ý .

Các điều khiển kỹ thuật số  thường khó truy cập trong service hoặc hệ thống menu con và thường không đầy đủ . Có máy siêu âm tôi được cho biết rằng không thể điều chỉnh cài đặt màn hình được ngoại trừ có dịch vụ công nghệ cao.
Các máy siêu âm mới hơn sử dụng màn hình LCD có một sự sai lệch màu sắc [color bias], nên nhiều nhà sản xuất siêu âm áp dụng một counterbias để cố gắng ước tính black-to-white output. Đó rõ ràng không chạy tốt . Ngành công nghiệp TV  và màn hình hiển thị máy tính xử lý điều này khá tốt, sau rốt , nên khá đơn giản. Thật không may, hầu hết các máy không cung cấp điều khiển dễ sử dụng để điều chỉnh độ sáng màn hình, độ tương phản, màu sắc, và gamma , ngay cả khi tìm kiếm thông qua các thư mục hệ thống .
Trong những ngày đầu của siêu âm, người ta luôn  dành rất nhiều thời gian điều chỉnh các màn hình có màn hình hiển thị màu đen và màu trắng tốt nhất cho các thông tin cấp cho nó. Bước quan trọng này đã bị xóa, nhưng không chuẩn hoá công nghiệp. Chúng tôi cũng đã phải điều chỉnh màn hình bổ sung cho hình ảnh in ấn, tùy thuộc vào loại phim và đặc điểm hình.
Cùng hình ảnh pha màu [tinting] cũng được chụp khi lưu hình ảnh để xem lại [review] , hay xuất ra. Các nhà sản xuất dường như không nhận ra rằng việc hiển thị hình ảnh màu wash-out cho bất cứ ai đọc nó lại gây ra phản ứng tiêu cực về cảm xúc và trí tuệ .

Thất vọng thêm 

Tôi nghĩ Acuson XP có tính cách mạng lúc được giới thiệu vào năm 1983, và tôi đã rất kết dòng máy kế nhiệm của nó, là Sequoia 512 , trong đó có nhiều kênh dữ liệu hơn so với thiết bị có trước và hiệu chỉnh phase để giảm ồn. Tôi đã nghĩ rằng dòng S của Siemens được cập nhật từ platform [nền tảng] Sequoia của Siemens, vì vậy tôi muốn sử dụng phiên bản mới nhất , máy S3000.
Khi vận hành S3000, tôi nhận thấy ngay ra là một màn hình hiển thị video thông thường. Tôi hỏi người ứng dụng về điều này, và ông ta nói rằng video HD đã được thêm vào S2000 cho tim mạch, nhưng không cho S3000 cho X-quang. Tôi thấy quyết định độc đoán này gây sốc, đặc biệt bởi vì ít nhất nó chỉ ra cho tôi tình trạng  đầu tư thương mại y tế thiếu và một đáng chán ngấy [surfeit ] vào chu kỳ sản xuất máy siêu âm.
Sự khác biệt giữa tim, bụng, sản khoa, nhi khoa, và các ứng dụng siêu âm mạch máu được cho là một  tùy ý toàn bộ. Đối với tất cả các ứng dụng, chất lượng hình ảnh là cơ bản.

Một trong những điều thật sự thông minh mà SuperSonic Imagine đã làm khi phát triển Aixplorer là xây dựng hệ thống xung quanh một màn hình video kỹ thuật số HD và sử dụng bộ xử lý video tốt như những gì các game thủ sử dụng trên máy tính cá nhân của họ và rằng tôi có trên máy tính của riêng tôi tại nhà. Hậu quả là các Aixplorer đạt được hình ảnh đáng ngạc nhiên với một nhóm nhỏ các đầu dò, không ai trong số đó có nhiều yếu tố như đối thủ cạnh tranh của nó.
Tại thời điểm này, bạn có thể nghĩ đến màn hình hiển thị như bước tỷ lệ giới hạn trong chuỗi các phản ứng giữa mô và các tính năng siêu âm cần có để kích thích nhãn cầu của bạn . Bạn có thể làm đầu dò lớn và xử lý tín hiệu tuyệt vời, nhưng nếu không thể hiển thị chúng được, thì bạn sẽ ở đâu?

Một trong những phần nền tảng của XP và Sequoia là khả năng đánh dấu ra một vùng ROI và sau đó tạo hình khu vực nhỏ này với toàn bộ mảng. Đây là một cách làm tuyệt vời cho các hệ thống beamformer để vượt qua những hạn chế cố hữu của hình ảnh line-by-line. Tuy nhiên, không có tương đương cho S3000 hoặc cho bất cứ beamformers khác cho tôi thử nghiệm. Tại sao bất kỳ nhà sản xuất nào cũng cố ý cung cấp các tính năng hữu ích nhất cho thế hệ cuối cùng của thiết bị tốt nhất  , mặc dù tôi chắc chắn rằng họ có một số lý do . Tôi cũng đã nghe điều tương tự từ rất nhiều người khác sử dụng Acuson trước đây.

Hai cắt giảm

Tôi cũng mong thử máy iU22 xMatrix. Tôi đã thấy iU22 khi nó sắp được tung ra thị trường, và dường như khá tốt. Các gói postimaging rất đầy đủ, và tôi tìm thấy những bài báo về đầu dò Philips PureWave hấp dẫn. Có đầu dò ma trận [matrix] đặc sắc, mặc dù tôi biết các dự án đầu dò  endovaginal ma trận đã bị hủy bỏ hoặc trì hoãn.
Tuy nhiên đây là máy siêu âm duy nhất mà tôi đã phải kết thúc thử nghiệm sớm,  và trở lại với thiết bị  của tôi. Các hình ảnh quá nhiều nhiễu ồn. Tôi đã thử tất cả mọi thứ tôi có thể nghĩ :  cài đặt trước [preset], đầu dò, và một loạt các cài đặt máy [instrument settings]. Vấn đề là không những phải có được hình ảnh mẫu mực hiếm, mà có thể đi từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác và có niềm tin rằng bạn có thể đang nhìn thấy nhiều nhất, bất chấp những hạn chế  về thể trạng, tuổi tác, phẫu thuật trước đó, và bệnh lý đã được áp đặt trên chúng ta.

Việc cắt giảm ban đầu khác từ danh sách là máy Aixplorer. Tôi thực sự kinh ngạc khi biết rằng máy này đã không được FDA chấp thuận dùng trong sản khoa. Ngây thơ, tôi đã giả định, như trước đây, khi FDA chấp thuận đã bao gồm  với tất cả các ứng dụng , mà  không được trong thời gian gần đây. FDA không chấp thuận cho khám mắt, nhưng điều đó không liên quan đến tôi , ngoại trừ việc không sử dụng mống mắt trái của tôi như một đối tượng thử nghiệm .
Có những vấn đề quan trọng khác với Aixplorer. Hình ảnh quá nhiễu ồn, các cài đặt trước là một thảm hoạ [disaster] (trừ một số cài đặt vú và đầu dò 15 MHz) , và cấu trúc chủ mô vú có peculiar [kỳ quặc], dạng xoang [sinuous] ,  Escher – like nonanatomic pattern . May mắn thay, những vấn đề này có thể được cải thiện với các đầu dò lớn hơn và điều chỉnh cài đặt máy.

Tôi thực sự không thấy bất cứ lý do thuyết phục nào để sử dụng ultrafast Doppler, nhất là khi thời gian chết để xử lý sau khi thu thập dữ liệu. Tôi quan tâm nhiều đến các tình huống dòng chảy chậm hơn là những khác biệt nhỏ của peak arterial flows trong các mạch máu lớn hơn.
Để công bằng, hãng đã nói với tôi rằng mặt trái của ultrafast acquisition đối với các dòng chảy cao là khả năng cải thiện độ nhạy đáng kể đối với các dòng chảy chậm trong mạch máu  cực nhỏ, đó sẽ là một bước tiến lớn khi nó xảy ra. Tôi lọc lựa ra giống như siêu âm đàn hồi sóng biến dạng, nhưng đó là một hỗ trợ, không phải là lý do nội tại và của chính nó để mua máy siêu âm cho công việc chung .

Các semifinalist tiếp theo là ...

Zonare. Xin lỗi, bạn ơi, tôi thực sự thích công ty này, là một trong những công ty chỉ gần đây chú ý vào tạo hình siêu âm từ ngoài, chú ý đến cách thức mới tiếp cận việc tạo hình, có bản quyền, và đã tạo ra một máy siêu âm từ nền tảng. Máy đầu tiên duy nhất  có một mainframe và một pin nhỏ giống mô-đun  máy tính bảng tạo hình có thể tháo rời, đạt được nhiều thành công thương mại trong lĩnh vực chăm sóc, đặc biệt là ở phòng cấp cứu và các đơn vị chăm sóc đặc biệt .
Như đã giải thích trong bài viết 4G siêu âm của tôi, cách tiếp cận này nổ ra một mặt đầu sóng siêu âm và có nhiều  thời gian tính toán tự do hơn để tái tạo lại hình ảnh hơn là một hệ thống beamformer line-by-line. Các máy mới tái thiết làm giảm ồn tốt hơn so với máy đời trước đó . Frame rate đặc biệt nhanh, và máy này khám tim  thai nhi tốt hơn so với tất cả những máy khác.
Nhưng khu vực mà tôi muốn thực hiện tối đa là lĩnh vực chủ mô thang xám trong sự biến thiên tinh tế. Kể từ thời gian thử nghiệm, Zonare đã được mua lại bởi người khổng lồ Trung Quốc Mindray Medical International , và rất có thể cuối cùng sẽ có các máy tiên tiến nhất trên thế giới nếu Mindray cung cấp các nguồn lực cho Zonare để tăng tốc về phát triển phần mềm.

Hai ở vòng chung kết 

Aplio 500 củaToshiba vận hành tốt hơn so với tôi đã nghĩ về nó từ hồi ức của tôi về cuộc họp RSNA gần đây. Máy siêu âm đầu tiên của tôi trong năm 1968 là model Aloka , và trong nhiều năm qua tôi thường được nhắc nhở rằng các kỹ sư Nhật Bản đã độc đáo thực hiện công nghệ đạt đến mức như thế nào.
Ngoại trừ những gì tôi nghĩ là thực hiện kém việc tái tạo bề mặt [surface rendering] 3D trên Aplio 500, nó và Siemens S3000 cả hai đã làm rất tốt việc mở rộng phạm vi nhiệm vụ tạo hình.
Tôi thực sự bị hấp dẫn bởi  tính năng mới trên S3000 được quảng cáo là cách làm sạch [cleaning up] hình ảnh. Được gọi là làm rõ [clarity], điều này dường như là một hình thức power Doppler có hiển thị dòng chảy màu đen, subtracting chuyển động nội mạch khỏi ảnh - một loại hiển thị blacklight. Trong mọi trường hợp, điều này có tiềm năng để lộ mạch máu nhỏ ngoại biên mà không loang màu [blooming],  thường làm mờ nhạt những chi tiết sử dụng về năng lượng và power Doppler, đặc biệt là khi dùng filter [lọc] cho độ nhạy tối đa.

Một kết hợp thang xám của hai hình ảnh với cùng đầu dò nhưng với độ phóng đại khác nhau cho thấy các mạch ngoại biên nhỏ trong lá lách và thận.

Tôi nghĩ cả hai máy sẽ làm việc tốt, nhưng, thật ra, tôi đã không bị thổi bay bởi một trong hai. Tôi đã yêu cầu nhiều lần  cho báo giá của Siemens nhưng không bao giờ nhận được một . Tôi đang trên bờ vực của điều tra lựa chọn thiết bị tân trang lại khi tôi nhận được một lưu ý từ một quản trị viên mới cho phòng khám ngoại trú. Họ đã thực sự đi trước và mua các máy cơ bản từ Ultrasonix Medical  (nay thuộc sở hữu của Analogic ) cho hai người tham gia thực hành OB , đã quyết định không cần thiết phải cho thêm lời khuyên, thiết bị khác, hoặc nhân viên có kinh nghiệm trong siêu âm lâm sàng để vận hành thiết bị .

Vấn đề của siêu âm y học
Theo tôi, vấn đề bắt đầu lộ diện trong siêu âm y học, có lẽ từ 25 năm trước, khi quản lý bệnh viện chuyển hóa bệnh viện thành những nơi chăm sóc bệnh nhân ốm yếu cho các doanh nghiệp cung cấp dịch vụ cho các khách hàng bị bệnh. Số liệu tiền tệ cung cấp thuận tiện cách đánh giá thành công, có thể là với giả định thiếu sót đó với sự lựa chọn miễn phí, bệnh nhân và / hoặc khách hàng sẽ đổ về các nhà cung cấp "tốt nhất" của dịch vụ .
Xu hướng này cũng chứng kiến ​​sự bắt đầu của quảng cáo về khả năng của cơ sở y tế. Một số bệnh viện bây giờ hoạt động như các đại lý kết nối bệnh nhân với cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế , điển hình là cung cấp một địa điểm và thiết bị cho các nhà cung cấp, nhưng còn xa cách [aloof] với cả bệnh nhân, các bác sĩ và nhân viên hỗ trợ .

Trong loại môi trường đó bất kỳ thắc mắc nào về công ty thiết bị điện tử y tế có thể cư xử  khác nhau và tồn tại? Tôi cho rằng các công ty nghĩ rằng các bệnh viện và mạng lưới bệnh viện là cơ sở khách hàng chính của họ; người mua cũng có thể là một quản trị viên , không có khả năng phân biệt những tính năng mới là thực sự hữu ích và có thể không thiết lập [unestablished] những tiềm năng nghiên cứu có thể. Họ có xu hướng lựa chọn số lượng hạn chế  các máy móc hiệu suất thấp như một nhân nhượng trong những thời điểm bất ổn trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ giữa một dân số lớn, ngày càng túng thiếu. Rất có thể hầu hết là tác nhân nguy hại trong việc mua lại các máy vốn là số mua công khai  được ký hợp đồng cho các bệnh viện và hệ thống bệnh viện . Các cơ quan quản lý này đã cắt các yêu cầu của người sử dụng máy xuất phát từ nhu cầu, thời gian, hoặc khả năng mua những gì họ cần phải làm hết sức mình .

Khi có giao ước mua được thực hiện độc quyền thông qua một trong các cơ quan này, việc niêm yết một hoặc có lẽ một vài nhà cung cấp trang thiết bị siêu âm đã kiềm chế thương mại bằng cách loại bỏ các yếu tố cạnh tranh của các doanh nghiệp tự do, có sự tham gia các hãng sản xuất liên tục cải tiến dịch vụ của mình bằng cách thực hành lâm sàng hơn là thông qua giá bán hàng số lượng lớn.

....

Từ quan điểm rất hạn chế của tôi như  người dành việc sử dụng siêu âm chẩn đoán là một phần của chăm sóc bệnh nhân, tôi nghĩ rằng các nhà sản xuất cần phải giao tiếp nhiều hơn với những người làm lâm sàng và khám bệnh nhân mới mỗi ngày, và ít hơn với các đại lý hoặc cơ quan thu mua. Tất cả chúng ta cần phải hợp tác trong việc xây dựng các số liệu dựa trên kết quả điều trị cuối cùng, phòng chống bệnh tật và bồi dưỡng sức khỏe mà có thể bao gồm nhưng không bị chi phối bởi tiền, vì vậy chúng tôi có một số hướng dẫn để công ty làm thế nào mà nhu cầu của chúng tôi có thể  gặp được với khả năng của tất cả các máy siêu âm .

ULTRASOUND on WRIST JOINTS

In this issue of Journal of Medical Ultrasound (September 2013), the application of high frequency ultrasound on wrist joints, especially with a focus on De Quervain disease, carpal tunnel syndrome, and ultrasound-guided injection techniques, is intensively reviewed and comprehensively discussed.

De Quervain disease, defined as stenosing tenosynovitis of the first extensor compartment of the wrist, is the most common wrist disorder referred for ultrasound imaging. The best landmark for the transducer placement is on the radial styloid. The longitudinal plane is suitable for dynamic examination of tendon gliding, whereas the transverse view serves as a better window to inspect the retinaculum, internal septa, and accessory tendons [1], [2]. Increased sizes with hypoechoic changes in the abductor pollicis longus (APL) and extensor pollicis brevis (EPB) tendons are typical findings [3]. In the acute inflammatory stage, the synovial sheath may be filled with effusion, and hypervascularity is easily seen under power Doppler sonography. In the chronic phase, synovial hypertrophy, marked thickening, and hypoechoic appearance may be present at and inside the retinaculum of the first compartment.

The most common pattern of tendons inside the first extensor compartment is one or two APLs and one EPB in a single compartment [4]. Many anatomic variations of the first extensor compartment exist that may potentially interfere with the response of a corticosteroid injection. APL tendons frequently have multilamellar texture, whose prevalence was up to 89% of specimens at dissection [3]. The investigator should be cautious about not misdiagnosing multilamellar appearance as longitudinal split tear. Another common variation is the presence of a vertical or oblique linear septum-like structure extending from the extensor retinaculum between the APL and EPB or the presence of completely separate hypoechoic circular rims around the EPB and APL. One study demonstrated 100% sensitivity (95% confidence interval, 74–100%) and 73% positive predictive value (95% confidence interval, 47–91%) in identifying subcompartmentalization by using ultrasound [4]. Another research exhibited a similar diagnostic accuracy of ultrasound in detecting subcompartmentalization and high prevalence (41%) of septum-like structures at asymptomatic contralateral wrists in patients with De Quervain disease [1].

Another diagnosis, named intersection syndrome, is usually confused with De Quervain disease. It is a noninflammatory condition that affects the portion of the distal forearm where the first extensor compartment tendons pass over the tendons in the second extensor compartment (extensor carpi radialis longus and extensor carpi radialis brevis tendons). The typical location of the intersection is proximal to the Lister tubercle of the distal radius, whereas the painful site in De Quervain disease is more distal. The ultrasound findings comprise significant tendon swelling, peritendinous hypervascularity, and effusion within the tendon sheaths at the point of intersection [3]. However, even though the above findings are absent, the diagnosis of intersection syndrome can be made if the pain is elicited through dynamic examination at the crossover region between the first and second extensor compartments.

Application of high-resolution ultrasound on patients with carpal tunnel syndrome is a hot issue for research. Most studies use clinical presentations and electrical diagnostic findings to compare with the designated sonographic parameters. The parameters include morphological changes in median nerves such as cross-sectional area and flattening ratio or estimation of external compression such as the bowing of the flexor retinaculum [5]. All the measurements can be performed from the inlet to the outlet of the carpal tunnel, and the diagnostic accuracy varies according to the site. Several meta-analyses have been published in exploring the sensitivity and specificity of ultrasound in the diagnosis of carpal tunnel syndrome [6], [7], [8]. Most meta-analyses noted that measuring the median nerve cross-sectional area by ultrasound gives complementary information but failed to serve as an alternative to electrodiagnostic testing for diagnosis of carpal tunnel syndrome. A recent meta-analysis demonstrated that using 9 mm² of the cross-sectional area at the carpal tunnel inlet was the best single diagnostic criterion with a diagnostic odds ratio of 40.4 (sensitivity 87.3%, specificity 83.3%) [8]. Although ultrasound may not replace the role of electrodiagnostic testing, it can be considered an easy and useful tool for the screening of carpal tunnel syndrome.

Ultrasound-guided injection therapy has emerged as a mainstream approach in musculoskeletal pain medicine [9]. The guided injection has been shown to lead to a resolution of symptoms in 97% of wrists with De Quervain disease in a case series [10]. A randomized controlled trial further indicated a more significant decrease in the ultrasound-guided group than in the manual injection group from baseline to 4 weeks after injection [11]. Because the existence of septum inside the first compartment is common in wrists with De Quervain disease and hinders the diffusion of steroids, the guided injection can direct the medication to each subspace and results in treatment success. Regarding carpal tunnel syndrome, a local steroid injection is effective for short-term symptom relief. The benefit of guided therapy is the precise targeting of the soft tissue adjacent to the median nerve without injury to the nerve [12]. However, to date, only a few studies can demonstrate the better effectiveness of guided injections against carpal tunnel syndrome compared with the blind approach.

In the current special issue of Journal of Medical Ultrasound, we published an interesting study regarding the measurement of tendon thickness of the first and second extensor compartments at the intersection region in asymptomatic volunteers. The article is important to the background knowledge of ultrasound assessment of wrist joints. We expect that in the near future, further studies will emerge to demonstrate the quantitative findings of symptomatic intersection syndrome and the effectiveness of guided injection to this specific wrist disorder.