SIÊU ÂM ĐÀN HỒI THẬN

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI THẬN

Costanza Bruno et al

Ngay từ đầu, siêu âm đàn hồi thận là thách thức vì cho nhiều kết quả khác nhau. Đầu mối tìm hiểu các xung đột kết quả trên có thể từ phân tích nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đo đàn hồi ARFI. Nhiều kết quả thì do mô đích khác nhau trong khi, quan trọng nhất là liên quan với cấu tạo giải phẫu thận.

Thận là cơ quan không đẳng hướng cao, gây ra những hồi âm theo các hướng tùy thuộc vào vài đặc tính của các thành phần cấu tạo. Đặc biệt, tủy thận [nơi các quai Henle và các ống thẳng song song nhau được hướng từ bao đến nhú thận] rất khác biệt với vỏ, hầu như chiếm bởi các cầu thận và các ống lượn gần và xa nên có dạng hình cầu. Điều này có nghĩa là khi chùm siêu âm song song đến với một phần thận, SW tạo ra sẽ đi vuông góc với các cấu trúc tủy thận, do vậy tạo ra vô số các mặt phẳng phân cách, và do vậy tốc độ lan truyền giảm xuống. Ngược lại, khi chùm siêu âm vuông góc với các quai Henle và các ống thẳng, SW tạo ra sẽ truyền đi song song với các cấu trúc này và ít gặp các mặt phẳng phân cách hơn; điều này sẽ đo SW cao hơn phản hồi, như trong một mô hình thực nghiệm của Supersonic Shear Wave.

Đàn hồi, biến thiên bình quân của shear modulus biểu kiến do không đẳng hướng tủy thận là 31,8% tương đồng với 40% của phân đoạn không đẳng hướng khi dùng diffusion MRI. Ngoài ra, không đẳng hướng của các yếu tố khác có liên quan chặt với chức năng của chúng có thể gây ảnh hưởng đánh giá thận bằng ARFI.

Trong cùng một mô hình nghiên cứu, đã chứng minh có tương quan tuyến tính giữa tăng áp lực niệu do thắt niệu quản. Thay đổi dòng chảy động mạch và tĩnh mạch cũng được tìm thấy gây ảnh hưởng điều hòa SWV; đặc biệt tắc động mạch thận gây giảm và thắt tĩnh mạch thận gây tăng.

 Các kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong mô hình thực nghiệm khác, với 2 điều kiện khác nhau: tắc niệu quản và tắc tĩnh mạch thận. Mức độ hóa xơ khác biệt có ý nghĩa khi so sánh với thận bình thường; hóa xơ do gây tắc niệu quản thấp hơn hóa xơ do gây tắc tĩnh mạch thận. SWV có tương quan dương tính với biểu hiện mô học.

Bên cạnh những yếu tố này  thuộc về cơ quan đích, còn có những yếu tố khác ảnh hưởng đến truyền SW, đặc biệt là đè ép thận, khi đánh giá các thận ghép nông. Do đó phải sử dụng kỹ thuật chuẩn và chính xác nhằm làm giảm biến thiên khi đo.

Vì ứ đọng nước tiểu bàng quang có ảnh hưởng đến dữ liệu nghiên cứu, nên khảo sát sau khi đi tiểu, và vùng ROI song song với chùm siêu âm chính và hoàn toàn trong vùng vỏ thận (khó khi bề dày vỏ thận giảm đi và ROI cố định); và để làm giảm tình trạng không đẳng hướng,  và  với để cùng trục với tháp thận, nên chọn làm ở 1/3 giữa thận là dễ dàng nhất.

Về tương quan giữa tần số đầu dò và SWV, nên dùng HF probe 6 MHz cho trẻ em và cho người lớn 4 MHz, để có những kết quả có thể đối chiếu.

Không có đồng thuận nào về tư thế, có tư thế nằm sấp, nghiêng bên và nằm ngữa.

ARFI ở trẻ em thường thấp và tăng dần theo tuổi, chú ý trẻ dưới 5 tuổi.

BỆNH LÝ THẬN LAN TỎA

Sau những kêt quả ARFI đạt được trong đánh giá gan, xu hướng đánh giá thận được phát triển giả định dựa vào tế bào to, xơ hóa kẽ mức độ cao dẫn đến mất chức năng nephron, là nguyên nhân bệnh lý thận mạn tính.

Tiếp cận không xâm lấn bệnh lý thận mạn tính cần cả các thông số hình thái [kích thước, bề dày vỏ thận, đường kính bể thận] và chỉ số cản RI giúp định lượng và xác định mức độ tổn thương. Điều này giúp sinh thiết thận nếu cần và chụp scintigraphy với 99mTc-DMSA theo guidelines trong đánh giá vài dạng của trẻ em.

Thận ghép:

Kết quả rất khác nhau

Trong nghiên cứu thăm dò, Amdt cho thấy độ cứng chủ mô đánh giá bằng TE có liên quan với xơ hóa mô kẽ, có tương quan tốt giữa độ cứng vỏ với thoái hóa mô toàn bộ ở Supersonic SWE.

He và cs thấy có tương quan giữa SWV và eGFR với độ nhạy 72% và độ chuyên biệt 86,5% trong đánh giá mất chức năng thận ghép. Thận ghép bị thải ghép cấp có SWV thấp hơn thận ghép có bệnh lý thận, giá trị SWE trung bình cao hơn  ở bệnh nhân có eGFR thấp hơn [<50 vs=""> - 50mL/min].

Mặt khác Syversveen và cs nhận thấy ARFI không thể phát hiện xơ hóa thận ghép với xu hướng giảm SWV trung bình từ xơ hóa độ thấp đến cao và tương tự như  Gao và cs báo cáo, giá trị độ cứng cao hơn ở bn xơ hóa nhỏ hơn 25% hơn ở nhóm xơ hóa lớn hơn 26%.

Thận mạn tính:

Vì cho đánh giá thận ghép mạn tính cũng như xem xét bệnh thận mạn, kết quả rất khác nhau do vấn đề chuẩn hóa nghiên cứu.

Wang báo cáo không tương quan giữa mức độ xơ hóa với SWV ở 45 bn, phần đông bị bệnh lý thận IgA. Các tác giả khác nhận thấy SWV giảm dần với sự tăng CKD và với giảm GFR. Điều này có thể giải thích do giảm dần lưu lượng máu thận do xơ hóa mạch máu thận, làm ảnh hưởng đến SWV hơn là mô thận xơ hóa. Kết quả tương tự xảy ra ở bệnh nhân thận mạn tính do tiểu đường. ARFI có khả năng phân biệt các giai đoạn bệnh thận tiểu đường khác nhau; có tương quan đảo ngược giữa giá trị ARFI và GFR.

Phát hiện này bao gồm phát hiện của thực nghiệm của Gennisson cho thấy SWV giảm sau thắt động mạch thận.

Thận trẻ em:

Đánh giá thận trẻ em là thách thức đặc biệt do trẻ em khó nín thở khi khám. Ứng dụng chính là khảo sát bệnh thận mạn và xử trí tổn thương thận khi thận ứ nước.

Trẻ dưới 2 tuổi với bể thận giãn, SWV cao hơn với ứ nước thận mức độ cao khi so với thận bình thường, mặc dù ARFI không phân biệt được ứ nước thận bế tắc với ứ nước thận không do bế tắc.

Dù có liên quan giữa loại bế tắc và SWV, trẻ em với bệnh lý thận mạn tính do bế tắc có ARFI cao hơn trẻ bị thận mạn tính không do bế tắc. Ở trẻ bị bệnh một bên, thận bên lành lại có SWV cao hơn nhóm chứng.

Bệnh lý khu trú:

Các báo cáo đầu tiên của  ARFI đánh giá khối u thận đã công bố và đặc biệt phân biệt lành và ác tính. Sau những cố gắng ban đầu đánh giá các u thận để thu thập các thông tin về bản chất tổn thương, nhiều nghiên cứu chuẩn được thực hiện.
Nang thận có SWV thấp.
Khác biệt giữa RCC và AML có ý nghĩa thống kê trong một cohort study số liệu lớn với điểm cut off là 1,87m/s với độ nhạy 47,5% và độ đặc hiệu là 33,2%. Oncocytoma thường gây ra vấn đề khi phân biệt với RCC, thường cũng nhiều mạch máu, có SWV thấp hơn.
Khi khảo sát khác biệt của nhóm phụ của RCC, SWV của clear cell RCC cao hơn SWV của papillarry RCC, chromophobe RCC và angiomyolipoma AML.
Với kích thước ROI cố định 1x0,5 cm, đặc biệt khó đánh giá một khối không đồng nhất hoặc một tổn thương dạng nang, vì cần tránh các vùng hoại tử hay nang hóa để có kết quả có thể lập lại.

Trích dịch từ Atlas of Elastosonography, D-A CLEVER et al, © Springer Intern Publ. Switzerland 2017.

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI LÁCH

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI LÁCH

Trích dịch từ Atlas of Elastosonography, D-A CLEVER et al, © Springer Intern Publ. Switzerland 2017.

Ứng dụng chính của đàn hồi lách nhằm đánh giá bệnh nhân viêm gan mạn để xác định nguy cơ cao áp tĩnh mạch cửa. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh độ cứng lách liên quan với hóa xơ gan, cao áp tĩnh mạch cửa và nguy cơ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân viêm gan mạn.

Cao áp tĩnh mạch cửa là hậu quả chung của bệnh gan mạn tính, dẫn đến giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày và các biến chứng nặng khác như bệnh lý não do thông nối cửa và hệ thống, báng bụng, nhiễm trùng và suy gan.

Tiêu chuẩn vàng của đánh giá cao áp tĩnh mạch cửa là gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG, hepatic venous pressure gradient) mà không may là thủ thuật có tính xâm lấn và tốn kém nên không thường được triển khai theo quy trình ứng dụng lâm sàng. Cho nên siêu âm đàn hồi lách là một trong những phương pháp không xâm lấn, khả dĩ xác định áp lực tĩnh mạch cửa. Cao áp tĩnh mạch cửa xác định những thay đổi mô học trong lách như tăng sinh mô bào lách, kéo dài ra các nhánh tận động mạch, tăng thể tích chồi trắng và ngay cả hóa xơ giữa các bè lách. Những thay đổi này gây tăng đàn hồi lách và có thể định lượng bằng transient elastography (TE) hay ARFI.

Một nghiên cứu mới đây chứng minh đo đàn hồi gan và lách bằng TE chính xác hơn các thông số khác, và gợi ý dùng TE như là phương tiện đánh giá không xâm lấn và theo dõi cao áp tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản. Mặc dù TE thường dùng để phân độ bệnh gan mạn tính, có bằng chứng cho thấy sự chính xác chẩn đoán chưa phải tối ưu, do nhiều yếu tố cộng tồn như viêm tế bào gan, ứ mật và nhiễm mỡ làm cho đánh giá hóa xơ gan chưa chính xác. Do vậy, việc đo độ cứng lách cho thấy là một thách thức hấp dẫn, có thể làm giảm các yếu tố cộng tồn TE gan đã nói và tăng cường đánh giá độ nặng của bệnh.

Độ đàn hồi lách có tương quan tuyến tính chặt với HVPG, và có thể giúp tiên đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân viêm gan mạn. Giãn tĩnh mạch thực quản hiện diện ở 40% ở bệnh nhân còn bù và 60% bệnh nhân xơ gan mất bù. Và nguy cơ chính là xuất huyết tiêu hóa nặng (tỉ lệ tử vong của cơn XHTH đầu của những bệnh nhân này là 40%). Esophagogastroduedenoscopy (EGD) là phương tiện chẩn đoán và đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày tốt nhất; tuy nhiên rất tốn kém cho hệ thống y tế và bệnh nhân khó chịu. Nên hạn chế cho những ca thực sự cần thiết và điều này làm tăng tin cậy cho bệnh nhân có quy trình theo dõi và giảm nguy cơ do biến chứng can thiệp.

Những nghiên cứu gần đây chứng minh độ cứng lách cao hơn độ cứng gan, chiều dài lách và thang điểm Child-Pugh trong tiên đoán xuất huyết giãn tĩnh mạch, cho thấy ARFI có độ nhạy 96%, và độ đặc hiệu 88% và giá trị tiên đoán âm tính là 96%.

Tuy nhiên, những nghiên cứu này cho thấy sự lập lại kết quả đo độ cứng lách ở những dân số khác nhau tùy thuộc vào người khám, và để có đồng thuận cao, cần có giai đoạn huấn luyện. Bất lợi khác là tương quan của những đánh giá gián tiếp. Nên thực hiện những nghiên cứu tiếp sau với số lượng lớn hơn để so sánh giá trị đàn hồi bình thường và mô bệnh lý để xác dịnh vai trò chẩn đoán của những kỹ thuật này. Cuối cùng, đo độ cứng lách bằng siêu âm có được dùng trong chức năng TIPS [transjugular intrahepatic portosystemic shunt] ở bệnh nhân viêm gan mạn. Đo độ cứng lách có thể là phụ trợ sau khi đặt TIPS, và sự thay đổi này có thể giúp đánh giá thay đổi chức năng của TIPS.

Có ít thông tin đáng giá  về sử dụng siêu âm đàn hồi các khối lách khu trú.